鄭 進

(河南醫(yī)學高等?？茖W校，鄭州451191)

2013年12月19日，我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布《院前醫(yī)療急救管理辦法》，首次在國家層面上明確了醫(yī)療救護員(emergency medical technician，EMT)在院前醫(yī)療急救中的地位和作用。醫(yī)療救護員作為我國衛(wèi)生行業(yè)特有新職業(yè)，其職業(yè)培訓各項工作尚處于初級階段?！度嫛肥俏覈糯娛吕碚摰慕?jīng)典和寶貴遺產(chǎn)，被后人廣泛運用于軍事、經(jīng)濟、外交等領域。本文嘗試將我國古代軍事理論《三十六計》中的部分謀略運用至我國醫(yī)療救護員院前急救思維和理念的培養(yǎng)中，與同道們商榷。

1 “擒賊擒王”

在醫(yī)療救護員培養(yǎng)中，“擒賊擒王”可以這樣理解和運用:抓核心、抓關鍵，優(yōu)先解決急診主要矛盾。比如，當心跳呼吸驟停與外傷并存時，應“先救命后治傷”;災害事故現(xiàn)場搶救中Ⅰ類傷(危重傷)優(yōu)先救治原則;救治復合傷和多發(fā)傷時，應“先重傷后輕傷”原則;急性呼吸道梗阻與其他急癥并存時優(yōu)先暢通呼吸道;大出血與肢體閉合性骨折、軟組織傷等并存時優(yōu)先處理大出血;后送與轉運中Ⅰ類傷(危重傷)患者第一優(yōu)先原則等。

2 “圍魏救趙”

在醫(yī)療救護員培養(yǎng)中，“圍魏救趙”可以這樣理解和運用:在患者疾病或受傷部位病情復雜或較為嚴重的情況下，不應把時間和精力始終放在疾病或受傷部位，應當避開患處，從健康部位實施救治同樣可以達到救治目的。如，對于急性呼吸道梗阻患者，從口腔、鼻腔清除或排除異物受阻時，可以從患者的腹部想辦法，利用海姆立克急救法(Heimlich maneuver)，向后向上連續(xù)沖擊患者上腹部臍上2 橫指處，多能排出呼吸道異物;對于外傷患者，傷員四肢某處有傷口，持續(xù)活動性出血，運用局部加壓包扎、“8”字繃帶、回返式包扎、螺旋包扎、螺旋反折包扎、填塞止血法、止血鉗鉗夾等均不能奏效時，可以在遠離傷口的部位即上臂上1/3 處或大腿中上部，運用止血帶止血法以達到止血的目的;對于下肢骨折患者，現(xiàn)場無任何固定物或專業(yè)固定物品用完時，可以將健肢與患肢固定以達固定目的;對于一側肢體凍傷的傷員，凍傷肢體有傷口不宜直接用熱水等物理方法對患肢復溫時，醫(yī)務人員可以將健側肢體泡入溫水中從而達到復溫的目的;當上肢凍傷且有傷口的傷員，醫(yī)務人員可以將下肢泡入溫水中以達到復溫的目的。

3 “借刀殺人”

在醫(yī)療救護員培養(yǎng)中，“借刀殺人”理解和運用:在災難事故、意外傷害等突發(fā)事件急救現(xiàn)場，往往瞬間出現(xiàn)大批量傷員，交通癱瘓、通訊中斷，專業(yè)急救與救援人員很難在短時間內(nèi)抵達現(xiàn)場，即便有少數(shù)專業(yè)人員趕到現(xiàn)場，與數(shù)以百計甚至數(shù)以萬計的傷員相比，仍然是杯水車薪。在這生命攸關的時刻，第三方力量就顯得極為重要。急救實踐中，第三方力量主要包括以下兩類，即普通公民與第一反應人。

①一類是未經(jīng)過急救知識和技能培訓的普通公民，普通公民對急診狀況所做出的反應稱之為公民反應(Citizen Response)。他(她)們可以引導或指認被困傷員的具體位置，有利于專業(yè)救援人員及時、快速、高效地將被困傷員救出。他(她)們可以承擔傷員的挖出或救出任務，資料顯示［1］:地震發(fā)生后30 min 內(nèi)將傷員挖出，救活率為99.3%;24 h 內(nèi)將傷員挖出，救活率為81.0%;48 h 內(nèi)將傷員挖出，救活率為52.6%;72 h 內(nèi)將傷員挖出，救活率僅為36.7%。普通公民是挖出或救出傷員的重要力量。而且，他(她)們可以承擔大批傷員的轉運和后送任務。

②另一類第三方力量是經(jīng)過急救知識和技能培訓的普通公民，通常稱之為第一反應人(first responder)。因為他(她)接受過急救知識和技能培訓，除了上述可以承擔的任務外，還能夠對傷員實施除顫、心肺復蘇、止血、包扎和骨折固定等。李素青研究表明［2］，呼吸心搏驟停時，無第一反應人實施心肺復蘇僅有專業(yè)人員心肺復蘇，搶救成功率為3%。有第一反應人實施心肺復蘇后經(jīng)專業(yè)人員心肺復蘇，搶救成功率為23.0%;王惠馨研究［3］發(fā)現(xiàn)，僅由急救專業(yè)人員實施心肺復蘇，搶救成功率為25.0%。急救專業(yè)人員抵達現(xiàn)場前第一反應人已經(jīng)實施心肺復蘇，后經(jīng)專業(yè)人員搶救，搶救成功率達41.9%?？梢姡谝环磻嗽谠呵凹本戎械牡匚缓妥饔?。

在我國院前急救實踐中，公民反應和第一反應人的數(shù)量和質量，均處于較低水平，與發(fā)達國家存在明顯差距。在美國，至上世紀末，接受過心肺復蘇培訓的人達7 000 萬，相當于全美總人口的1/3。法國的急救培訓普及率為40%，德國為80%。在我國首都北京，為了迎接2008年奧運會，其急救知識普及率也僅僅是1%［4］。2014年12月31日，發(fā)生在我國上海外灘的踩踏事件中，交通嚴重堵塞，專業(yè)急救人員無法抵達事發(fā)現(xiàn)場，現(xiàn)場僅有兩名護士和數(shù)名外籍游客對傷員采取了心肺復蘇等搶救措施，多數(shù)重傷員未能在救命的黃金時間內(nèi)得到有效的救治，令人扼腕?？梢姡谠呵凹本戎?，如何發(fā)動群眾，依靠群眾，借助普通公民這一強大的第三方力量，是城市應急管理、衛(wèi)生事業(yè)管理以及醫(yī)療救護員共同關注和研究的課題。

4 “李代桃僵”

在醫(yī)療救護員培養(yǎng)中，“李代桃僵”的理解和運用:面對錯綜復雜的災情、病情和傷情，醫(yī)療救護員常常會面臨一些比較兩難的選擇，當局部與整體、個體與群體之間的利益存在矛盾和沖突時，醫(yī)療救護員必須摒棄理想主義、完美主義的思想，應當有犧牲局部、犧牲個體的謀略和膽識。比如，在重大災難事故救援的初期，專業(yè)急救人員的數(shù)量往往明顯不足，面對大批量的危重傷和呼吸心搏驟?；颊?，醫(yī)務人員可能不得不選擇放棄少數(shù)復蘇希望較小的呼吸心搏驟?；颊?，集中力量搶救生存希望較大的危重傷患者。對于某傷員個體，脾臟、腎臟破裂大出血，肢體損毀嚴重，威脅患者生命，應及時切除破裂的脾臟、腎臟，截去損毀嚴重的肢體以挽救生命。“李代桃僵”，與醫(yī)學科學、道德倫理和法律的基本原則是相通的。

5 “走為上”

作為醫(yī)療救護員的教員，教師應當向醫(yī)療救護員灌輸這樣的理念，院前急救不是不講科學的猛攻，不是失去理性的堅持，適時、理性和科學的“走”對醫(yī)療救護員自身和傷員均為理想的選擇?！白摺辈皇窍麡O逃避，不是不負責任，不是不作為，暫時的放棄、避讓或撤退是更大的智慧與謀略。在院前急救中，“走”可以這樣理解:一是急救人員的“走”，即急救人員的暫時后撤，二是傷員的“走”，即傷員的后送與轉運。

①急救人員的“走”。當災害救援現(xiàn)場氣候惡劣、環(huán)境艱苦、情況復雜、次生災害頻發(fā)，存在水、電、火、氣、毒等多種潛在危險，不適宜現(xiàn)場救援與急救時，醫(yī)療救護員等急救人員應暫時后撤與休整，避開頻繁發(fā)生的次生災害和衍生災害，等待極端氣候條件的轉好，等待更多更專業(yè)的增援力量。只有保存好有限的急救力量，才能搶救更多的傷員。

②傷員的“走”。由于現(xiàn)場條件艱苦、環(huán)境危險、保障供應嚴重匱乏，無論是輕傷、中度傷還是經(jīng)過緊急現(xiàn)場處置的危重傷均應盡快轉運后送至后方醫(yī)院。2008年5月12日，中國汶川發(fā)生8.0 級地震，短時間內(nèi)大批人員傷亡，幾十萬人受傷，9 萬多重傷員擁擠在四川省各級醫(yī)院，導致災難現(xiàn)場轉移，由于震區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)遭到毀滅性破壞，其救治能力極度降低，難以滿足短時期內(nèi)積聚大量傷員的救治需求。為緩解四川省醫(yī)療救治壓力，降低傷員致殘和致死率，國務院及各部委統(tǒng)一部署，向全國20個省、自治區(qū)和直轄市分流轉移傷員。從2008年5月12日至5月31日，累計轉運來自四川成都、綿陽、德陽等11 個地震災區(qū)的10 373 名傷員到河南、江蘇、浙江等20 個省市，完成了迄今為止人類歷史上非戰(zhàn)爭狀態(tài)下最大規(guī)模的傷員轉運［5］。此次大規(guī)?？缡】绲貐^(qū)轉運，無論從戰(zhàn)略和戰(zhàn)術上講，可謂是人類與災難事故抗爭中規(guī)模最大的“走為上”。

總之，古人的“三十六計”博大精深，意義深遠。與其他國家相比，將這些民族的精髓和寶典與現(xiàn)代急救理論和理念相結合，把這些謀略、理念和原則與我國醫(yī)療救護員的教育和訓練相結合，或是我國院前急救與醫(yī)療救護員培養(yǎng)的亮點與特色。本文從《三十六計》部分謀略的角度，結合筆者多年臨床急救實踐的體會，淺析了運用我國古代軍事理論培養(yǎng)醫(yī)療救護員急救思維和理念的可行性。

［1］鄭 進，鄭湘豫.第一反應人在災害救援中的地位和作用［J］.中華災害救援醫(yī)學，2014，2(7):388 -390.

［2］李素青.目擊者現(xiàn)場施救對院前心肺復蘇成功率的影響［J］.中國藥物與臨床，2010，10(6):700.

［3］王惠馨.強化第一目擊者心肺復蘇培訓對心臟驟停復蘇成功率的影響［J］.齊魯護理雜志，2012，18(27):134.

［4］鄭 進，鄭湘豫.從新“生存鏈”透視我國急救醫(yī)療服務體系［J］.中華災害救援醫(yī)學，2014，2(7):395.

［5］陳 錦，趙萬華，等.汶川地震10373 例傷員跨省轉運救治紀實［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(12):1267.