【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-7044(2015)01-0032-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．015

【作者單位】安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，233400

【作者簡介】謝桂芹(1977－)，女，安徽蚌埠市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

Application experience of hysteroscopy and laparoscopy in difficult removal of intrauterine device

XIE Gui-qin，CUI

Yan-yan，MA Di．(The Second People＇s Hospital of Huaiyuan County，Bengbu，Anhui 233400，China)

【Abstract】Objective To explore the value of clinical application of hysteroscopy and laparoscopy in difficult removal of intrauterine device(IUD)．Methods From April 2011 to April 2014，16 patients diagnosed as inlay，residue，fracture or ectopic of IUD were enrolled．The data of treatment by hysteroscopy and laparoscopy were retrospectively analyzed．Results All the 16 patients were treated successfully by hysteroscopy，laparoscopy，or the combination，except for 1 case of ectopic with severe adhesions who was turned to laparotomy to take the IUD out and 1 case of ectopic accompanied with organ injury who was treated with direct laparotomy to remove the IUD．Conclusion　Hysteroscopy and laparoscopy can be used to take out IUD successfully，with small trauma，less pain and high rate of success．It can be used as the preferred measure，and it is worthy of clinical application．

【Key words】Hysteroscopy; Laparoscopy; Intrauterine device; Clinical appication

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)具有安全、有效、簡便及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是目前我國已婚育齡婦女最常用的一種避孕措施。占全世界使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕人數(shù)的87% [1]。伴隨IUD的廣泛使用，因粘連、殘留、嵌頓或穿出子宮等造成取器困難或放置時(shí)子宮穿孔甚至盆、腹腔臟器損傷也時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身心健康 [2]。宮、腹腔鏡的問世并很快廣泛應(yīng)用于臨床后，為困難環(huán)的診治另辟新徑，并為此類患者帶來福音?，F(xiàn)就近3年我院收治的16例困難環(huán)的患者臨床資料及宮、腹腔鏡在其中的應(yīng)用效果分析報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料　我院2011年4月－2014年4月共收治本院門診或外院經(jīng)常規(guī)取環(huán)失敗及經(jīng)超聲、攝片、宮腔鏡等檢查擬診的困難環(huán)(IUD嵌頓、殘留、斷裂或異位及節(jié)育器位置正常而宮頸緊致IUD取出困難者)共16例。其中有14例至少有一次常規(guī)取環(huán)失敗史。年齡24～65歲，IUD的放置時(shí)間為6個(gè)月至35年，其中絕經(jīng)婦女5例，絕經(jīng)時(shí)間8個(gè)月～15年。16例中有產(chǎn)后哺乳期放置者4例，人流術(shù)后放置3例，取環(huán)術(shù)后放置1例，經(jīng)凈3～7 d放置6例，余具體放置時(shí)間不詳。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備　入院后常規(guī)詢問上環(huán)史(上環(huán)時(shí)間、年限、IUD的類型及上環(huán)當(dāng)時(shí)狀況)，并據(jù)情況完善B超及攝片檢查，明確IUD的形態(tài)及其與子宮的相對關(guān)系，排除體內(nèi)無環(huán)狀況。行婦科檢查排除生殖道炎癥及畸形，查血常規(guī)、免疫四項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、生化常規(guī)及心肺功能檢查，以排除手術(shù)禁忌證。絕經(jīng)后婦女術(shù)前還需排除口服雌激素的禁忌證。安排住院手術(shù)時(shí)機(jī):絕經(jīng)前月經(jīng)規(guī)則者在經(jīng)凈后3～7 d，絕經(jīng)婦女及陰道不規(guī)則出血者不受時(shí)間限制。已排除宮外異位于盆腹腔的絕經(jīng)后婦女在術(shù)前1周口服補(bǔ)佳樂，每天1次，每次2 mg;所有患者術(shù)前均陰道擦洗2 d，除4例已確診IUD穿透子宮壁全層異位于盆腹腔者，術(shù)前晚均舌下含化米索前列醇0．2 mg，同時(shí)陰道后穹窿置米索前列醇0．2 mg。

1．3手術(shù)方法

1．3．1宮腔鏡檢查　對盆腔超聲及盆腹腔攝片排除IUD穿透子宮壁全層而異位于盆腹腔者均需行宮腔鏡檢查。檢查時(shí)取膀胱截石位，外陰陰道消毒后，探針探明宮腔方向及深度，同時(shí)捕捉探針與IUD的金屬摩擦感，擴(kuò)宮器擴(kuò)宮頸6號以上，置入宮腔鏡依次探查宮頸、宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管開口情況，觀察IUD的形態(tài)及其在宮腔的位置、嵌頓部位、范圍，必要時(shí)反復(fù)輕刮宮腔內(nèi)膜，暴露節(jié)育環(huán)狀況，再決定取器方法。

1．3．2經(jīng)宮腔鏡取環(huán)　靜脈全麻下取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道、宮頸，置入宮腔鏡手術(shù)器械: (1)對位置正常、嵌頓較淺、形態(tài)完整的圓形、宮形及三角形節(jié)育器，在宮腔鏡直視下，經(jīng)操作孔插入異物鉗，夾住游離端，以勾取法和宮腔鏡一起退出子宮腔。(2)嵌頓于子宮肌層較深的圓形或?qū)m形IUD，牽拉困難時(shí)，可剪斷環(huán)再抽取，抽取時(shí)注意環(huán)絲斷裂及環(huán)絲縮回后導(dǎo)致子宮壁IUD穿孔可能。(3)宮腔殘留的斷裂后微小金屬IUD環(huán)絲及部分嵌頓于子宮壁的“T”型環(huán)或母體樂，可用微型取環(huán)鉗在宮腔鏡下取出或血管鉗夾出。(4)術(shù)前超聲提示IUD位于子宮壁層而術(shù)中宮腔鏡下未見環(huán)者，可用刮匙搔刮宮腔，對于嵌頓較深，搔刮后仍不見IUD者，在超聲定位下用環(huán)形針狀電極切開IUD表面的子宮內(nèi)膜及淺肌層，用異物鉗夾取。取環(huán)后，再次置入宮腔鏡體，排除損傷、出血及殘留。術(shù)后應(yīng)用抗生素，出血者加用縮宮素及止血?jiǎng)?/p>

1．3．3經(jīng)宮腔鏡取環(huán)　若術(shù)前經(jīng)攝片等檢查提示IUD已穿透子宮壁全層，異位于盆、腹腔內(nèi)，可單獨(dú)行腹腔鏡取器。患者取膀胱截石位，氣管插管全麻下，建立氣腹，置入鏡頭及操作器械。探查盆腹腔找到IUD，分離IUD與周圍組織的粘連并取出。腹腔鏡可同時(shí)對粘連分離創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。

1．3．4宮、腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)　對于嵌頓子宮肌壁較深，已部分穿透子宮漿膜層者，行宮、腹腔鏡聯(lián)合取器。腹腔鏡可同時(shí)對子宮壁取環(huán)創(chuàng)面進(jìn)行修補(bǔ)。

2　結(jié)果

除1例外院取環(huán)致腸管損傷急轉(zhuǎn)我院及1例異位于肝膽區(qū)并與周圍組織致密粘連而中轉(zhuǎn)開腹外，余14例均成功在腔鏡下取出，無并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔病變2例，1例為子宮內(nèi)膜息肉，另1例為粘膜下子宮肌瘤，術(shù)后均經(jīng)病檢證實(shí)。

2．1困難環(huán)診斷方法　多無明顯的臨床表現(xiàn)及體征。16例中僅2例是因月經(jīng)量多、經(jīng)期長而取環(huán)失敗，5例因絕經(jīng)而要求取環(huán)失敗，2例因帶環(huán)妊娠人工流產(chǎn)同時(shí)行取環(huán)失敗，3例因有生育要求而取環(huán)失敗，4例體檢時(shí)超聲提示環(huán)位置異常而取環(huán)失敗，其中1例系在外院剪斷抽絲取環(huán)，術(shù)后攝片示子宮壁強(qiáng)回聲，疑為環(huán)斷裂并殘留。以上均經(jīng)盆腔超聲、盆腹腔攝片或?qū)m腔鏡檢查，擬診為困難環(huán)。

2．2 IUD異位及嵌頓類型　圓形環(huán)8例，宮形環(huán)3例，三角形環(huán)1例，T形環(huán)2例，母體樂1例，螺旋狀環(huán)斷段1例。

2．3環(huán)取出情況　(1)宮腔鏡取出11例，其中2例為形態(tài)、位置均正常的環(huán)，1例為螺旋狀的環(huán)斷段，其余為不同程度嵌頓于子宮壁的IUD。(2)腹腔鏡取出2例，1例為游離于道格拉斯腔的帶尾絲T形環(huán)，另1例為包裹在腸管、網(wǎng)膜間隙的圓形環(huán)。(3)宮、腹腔鏡聯(lián)合取出1例，為異位于子宮壁并部分穿透子宮漿膜層的三角形環(huán)。(4)中轉(zhuǎn)開腹取環(huán)2例，1例為IUD與周圍組織粘連嚴(yán)重，另1例為外院取環(huán)致腸管損傷，鏡下無法修補(bǔ)。

3　討論

3．1困難環(huán)的成因　(1)子宮瘢痕、畸形、傾屈過度致宮腔方向判定不清，使宮內(nèi)節(jié)育器部分嵌入子宮肌層，甚至子宮穿孔或傷及盆腔內(nèi)其他臟器。(2)宮腔操作致子宮內(nèi)膜不同程度受損后及哺乳期或其他子宮不利條件下放置IUD，易致IUD逐漸異位到宮腔外 [3]。本文有3例人流術(shù)后直接放置，1例取環(huán)后直接放置，4例在哺乳期放置IUD。(3)IUD過大刺激子宮內(nèi)膜使其局部缺血壞死，子宮收縮造成IUD移位、嵌入子宮壁或?qū)m腔外，本文5例絕經(jīng)后患者由于子宮萎縮，節(jié)育器相應(yīng)過大，易致嵌頓或易位。(4)子宮炎癥時(shí)放置IUD，也易致IUD嵌頓或易位。(5)取器困難時(shí)反復(fù)多次盲目勾取，致IUD變形、嵌頓、斷裂甚至部分殘留，少數(shù)還發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 [4]，本文1例外院取環(huán)致腸管損傷，還有1例為螺旋狀環(huán)斷段。

3．2困難環(huán)的診斷　患者一般無明顯的臨床表現(xiàn)及體征，多有取環(huán)困難史。結(jié)合病史及必要的輔助檢查，如超聲、攝片、宮腔鏡等多可確診 [5]，本文16例患者中有14例至少有一次取環(huán)困難史。僅有2例有月經(jīng)過多及經(jīng)期延長癥狀。

3．3宮、腹腔鏡在診治困難環(huán)上優(yōu)越性　傳統(tǒng)取環(huán)法具有盲目性。應(yīng)用宮腔鏡可直觀IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)和位置，從而采取相應(yīng)取環(huán)方法，提高困難環(huán)取出成功率，減少盲取對患者造成不必要的身心損傷，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的病變。宮腹腔鏡聯(lián)合可取出異位于子宮漿膜下或游離于盆腹腔的IUD，腹腔鏡直視下取異位IUD，直觀、創(chuàng)傷小，能仔細(xì)分離黏連及處理相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)病變。術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者痛苦小。因此宮、腹腔鏡在困難環(huán)的診治中越來越呈現(xiàn)首選地位。本文16例困難環(huán)用宮、腹腔鏡成功取出14例。

綜上所述，對于困難環(huán)，只要熟練掌握宮、腹腔鏡的操作規(guī)范，可大大降低取環(huán)失敗率及術(shù)后并發(fā)癥 [6]，有利于選擇IUD避孕女性的身心健康，也有利于計(jì)劃生育工作的順利開展。由于宮腹腔鏡的普及，在基層醫(yī)院可作為困難取環(huán)術(shù)的首選措施。但筆者認(rèn)為應(yīng)重在預(yù)防，阻斷困難環(huán)的形成。為此，應(yīng)熟練掌握節(jié)育器放置和取出的操作規(guī)范，要適時(shí)、適號和正確放置。已絕經(jīng)婦女應(yīng)在停經(jīng)半年左右，生殖器官未明顯萎縮時(shí)取出。人流、取環(huán)、產(chǎn)后等宮腔操作后，應(yīng)待子宮內(nèi)膜充分修復(fù)后再放置IUD。異常子宮如瘢痕畸形，應(yīng)辨清宮腔方向再放置。合并子宮炎癥者應(yīng)控制炎癥后再放環(huán)。同時(shí)還要向使用IUD的婦女進(jìn)行宣傳及健康教育，囑其定期隨訪。