汶上縣人力資源和社會(huì)保障局 范淑梅

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較及其選擇

汶上縣人力資源和社會(huì)保障局 范淑梅

近年來(lái)，看病難、看病貴等問(wèn)題一直困擾著基層民眾的生活。通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠使基層民眾就醫(yī)得到保障，解決廣大民眾的看病難題。隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在支付方式上也具有較多的選擇。根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，如何科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式是當(dāng)前亟需解決的問(wèn)題。為此，本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式進(jìn)行比較，并針對(duì)如何正確選擇提出了自己的看法。

醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用 支付方式 比較 選擇

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式也多種多樣。通過(guò)科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，能夠有效防范醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)。通常來(lái)說(shuō)，費(fèi)用支付合理與否將對(duì)保險(xiǎn)制度能否順利實(shí)施產(chǎn)生直接性作用。針對(duì)現(xiàn)階段具有的多種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，有必要對(duì)其進(jìn)行探討，通過(guò)選擇較為合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較

(一)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制

在眾多的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制應(yīng)用最為廣泛。通常來(lái)說(shuō)，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的支付費(fèi)用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所花費(fèi)的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用也相對(duì)越高。由此可見(jiàn)，該項(xiàng)付費(fèi)制度具有一定的滯后性。相對(duì)來(lái)說(shuō)，按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付費(fèi)用具有較強(qiáng)的可操作性，方法簡(jiǎn)便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)也容易助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過(guò)度服務(wù)，引誘患者進(jìn)行過(guò)度消費(fèi)等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行自主定價(jià)，過(guò)度的太高藥品價(jià)格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

(二)按人頭付費(fèi)制

通常來(lái)說(shuō)，按人頭付費(fèi)是指以人數(shù)定費(fèi)用，屬于一種預(yù)付費(fèi)形式。該付費(fèi)方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)按照參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定的支付費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會(huì)對(duì)患者收取其他費(fèi)用。由此可見(jiàn)，通過(guò)實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)Ω黜?xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定弊端，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。

(三)總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。通常來(lái)說(shuō)，一旦對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不受其影響。相對(duì)來(lái)說(shuō)，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費(fèi)用結(jié)算方面較為簡(jiǎn)便快捷，操作簡(jiǎn)單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范控制。除此之外，應(yīng)用該項(xiàng)制度的難點(diǎn)在于前期預(yù)算，總額費(fèi)用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過(guò)高或偏低都不利于雙方的利益。

(四)按病種付費(fèi)制

通常來(lái)說(shuō)，按病種付費(fèi)制是指將疾病按照一定的規(guī)范進(jìn)行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類(lèi)不同，遵循一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的預(yù)先支付。相對(duì)來(lái)說(shuō)，按病種進(jìn)行費(fèi)用支付能夠有效改變保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被動(dòng)局面，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益不斷提高。對(duì)于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進(jìn)一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費(fèi)制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對(duì)于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問(wèn)題。除此之外，關(guān)于各項(xiàng)費(fèi)用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

(一)將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革，付費(fèi)方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費(fèi)方式的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，綜合考慮更付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實(shí)得到滿(mǎn)足。根據(jù)我國(guó)目前現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以將多種付費(fèi)方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采用混合付費(fèi)的方式?，F(xiàn)階段，按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在我國(guó)應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用混合付費(fèi)制度，將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。

(二)按照實(shí)際情況對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行選擇

通常來(lái)說(shuō)，實(shí)際情況不同，可選擇的付費(fèi)方式也各不相同。在付費(fèi)方式選擇的過(guò)程中，應(yīng)切實(shí)遵循以下幾點(diǎn)：第一，對(duì)于人口較為密集、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制或者總額預(yù)算等付費(fèi)制度。相對(duì)于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進(jìn)行付費(fèi)。第二，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，并科學(xué)的控制費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。第三，部分病種的治療在價(jià)格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時(shí)可以考慮按照病種進(jìn)行付費(fèi)。第四，針對(duì)床位變動(dòng)較小的患者，可以通過(guò)按照住院天數(shù)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費(fèi)用支付更加靈活。

(三)建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息發(fā)布制度

目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過(guò)建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息發(fā)布體系，使患者能夠隨時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動(dòng)態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。通過(guò)對(duì)服務(wù)信息進(jìn)行發(fā)布，有利于患者進(jìn)行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

三、結(jié)束語(yǔ)

本文淺要分析探討醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較及其選擇，并提出了自己的一點(diǎn)看法。近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷深化，在費(fèi)用支付方面也呈現(xiàn)出一定的多樣化。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付選擇的過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，實(shí)事求是，這樣才能有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者的共同利益。

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10.16266/j.cnki.cn11-4098/f.2015.21.027