趙 剛，劉 洋，張洪義，徐新保，馮志強(qiáng)，何曉軍，劉承利，張宏義，肖 梅，張 輝，孔亞林

(空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

膽道鏡治療肝膽管殘余結(jié)石36例臨床分析

趙 剛，劉 洋，張洪義，徐新保，馮志強(qiáng)，何曉軍，劉承利，張宏義，肖 梅，張 輝，孔亞林

(空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142)

目的 探討經(jīng)T管膽道鏡再取石治療腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查術(shù)后肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的效果。方法回顧性分析2009年3月至2013年12月期間在空軍總醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡下膽管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡取石、T管引流術(shù)后36例殘余肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果36例患者中28例存在肝內(nèi)膽管局限性狹窄，16例呈現(xiàn)開(kāi)口狹窄伴遠(yuǎn)端擴(kuò)張的“葫蘆狀”；9例合并膽管的匯合異常；上述因素導(dǎo)致膽道鏡檢查治療過(guò)程中膽管開(kāi)口發(fā)現(xiàn)困難，不易取凈。8例在膽道鏡取石術(shù)后經(jīng)核磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查證實(shí)結(jié)石殘留，經(jīng)膽道鏡再次取石治愈。結(jié)論肝內(nèi)膽管局限性狹窄是經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留的主要原因，MRCP檢查可以提高膽管殘余結(jié)石的檢出率，術(shù)中膽管擴(kuò)張對(duì)取凈結(jié)石有幫助。

膽道鏡；膽管結(jié)石；核磁共振胰膽管成像

肝膽管結(jié)術(shù)后殘余結(jié)石的診斷與治療是臨床工作中經(jīng)常遇見(jiàn)又難以處理的問(wèn)題。經(jīng)T管纖維膽道鏡取石仍然是術(shù)后殘余結(jié)石處理的有效方法。通過(guò)術(shù)前和術(shù)中的細(xì)致檢查，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)隱匿的病變膽管，明確殘余結(jié)石的分布和位置，解除膽管狹窄，對(duì)徹底治療膽管結(jié)石、縮短治療周期至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2014年6月期間在空軍總醫(yī)院肝膽外科行開(kāi)放法或經(jīng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)聯(lián)合膽道鏡取石治療的患者151例，術(shù)后經(jīng)T管造影及核磁共振胰膽管成像證實(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石殘余36例，其中男性16例，女性20例；年齡40～76歲，平均(48.2±3.41)歲。28例存在肝內(nèi)膽管局限性狹窄，16例呈現(xiàn)開(kāi)口狹窄伴遠(yuǎn)端擴(kuò)張的“葫蘆狀”；9例合并肝內(nèi)膽管異常匯合；其中左肝管結(jié)石16例，右肝管結(jié)石8例，左右肝管結(jié)石12例。

1.2 方法 首次手術(shù)術(shù)中常規(guī)腹腔鏡切開(kāi)膽管，膽道鏡探查取石后放置T管，引流兩周后夾閉T管。3個(gè)月后返院復(fù)查，常規(guī)T管造影并核磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查。結(jié)石殘留患者行經(jīng)T管膽道鏡檢查取石術(shù)。使用日本Olympus公司CHF-P20纖維膽道鏡及其配套系統(tǒng)?；颊呷∑脚P位，由T管竇道口循腔進(jìn)鏡，逐級(jí)探查各級(jí)膽管達(dá)二級(jí)分支。以取石網(wǎng)籃直接套取成型結(jié)石，泥沙樣結(jié)石以取石網(wǎng)籃或活檢鉗咬碎沖出。膽道鏡檢查術(shù)后1周再次復(fù)查T管造影及MRCP，無(wú)結(jié)石殘留的患者拔除T管，有結(jié)石殘留的患者行第二次膽道治療。膽管開(kāi)口狹窄不易通過(guò)的患者行狹窄段膽管球囊擴(kuò)張，使膽道鏡能夠通過(guò)，再依上述方法取石。治療后復(fù)查T管造影或MRCP證實(shí)膽道系統(tǒng)無(wú)結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

36例殘留結(jié)石的患者中，28例經(jīng)一次膽道鏡檢查取石治愈，另有8例經(jīng)第二次膽道鏡檢查取石治愈。二次膽道鏡檢查治療的8例患者術(shù)中均行膽道造影檢查，成功發(fā)現(xiàn)膽道狹窄合并殘余結(jié)石。其中4例因右后葉結(jié)石殘留，病變膽管呈銳角匯入，致使膽道鏡不能發(fā)現(xiàn)病變膽管開(kāi)口，或因造影劑不易充盈，常規(guī)T管造影病變膽管顯影困難，后經(jīng)術(shù)中超選造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石并取出。另有殘余結(jié)石位于右前葉2例，位于左內(nèi)葉膽管和左外葉膽管各1例。9例膽管匯合異常，包括右前葉膽管匯入左肝管，左肝管、右前、右后膽管共干。經(jīng)膽道鏡反復(fù)尋找，發(fā)現(xiàn)狹窄如針孔狀的可疑膽管開(kāi)口，但取石網(wǎng)籃可以插入孔道再注入造影劑顯影，明確殘余結(jié)石后經(jīng)球囊擴(kuò)張膽道鏡順利進(jìn)入取石。T管造影與MRCP比較，T管造影漏診10例，MRCP漏診4例，二項(xiàng)檢查符合率為83.3%，MRCP優(yōu)于T管造影。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成機(jī)制尚不完全明了，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生與細(xì)菌感染及膽汁淤積有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石多難以取凈，術(shù)后常見(jiàn)殘余結(jié)石[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率高達(dá)40%～70%[2]。本組資料表明，膽道開(kāi)口狹窄是膽道鏡檢查治療術(shù)中遺漏病變導(dǎo)致肝膽管結(jié)石殘留的重要原因，占61.1%(22/36)。有資料統(tǒng)計(jì)有24.3%～54.8%的肝膽管結(jié)石患者伴有肝內(nèi)膽管狹窄[3]，這與我們的數(shù)據(jù)相近。膽道鏡檢查中發(fā)現(xiàn)彗星征，可以作為指引尋找狹窄的肝內(nèi)膽管及其遠(yuǎn)端結(jié)石的標(biāo)志[4]。彗星征是肝內(nèi)膽管引流不暢引起炎癥化膿造成膽管內(nèi)壓力增高膿液向外噴射而形成的特殊現(xiàn)象。本組病例中典型彗星征表現(xiàn)者僅有6例，因此，我們認(rèn)為彗星征是膽管狹窄的重要指征之一，但沒(méi)有彗星征并不能排除膽管狹窄。在8例二次膽道鏡治療的患者中，我們均借助了術(shù)中膽道造影檢查，彌補(bǔ)了膽道鏡腔內(nèi)檢查的局限性。成功發(fā)現(xiàn)隱匿的膽道狹窄及合并的殘余結(jié)石。說(shuō)明膽道鏡檢查術(shù)中膽道造影在復(fù)雜疑難膽管結(jié)石病例治療中具有重要價(jià)值。對(duì)于膽道內(nèi)針孔狀的可疑膽管開(kāi)口，應(yīng)將取石網(wǎng)籃插入該支膽管造影，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的病變。術(shù)中最難處理的是病變膽管匯入角為銳角的情況。此時(shí)需要借助膽道鏡的彎曲角度挑壓膽管側(cè)壁，增加病變膽管匯入角，以方便取石網(wǎng)進(jìn)入病變膽管。本組4例右后葉病變處理起來(lái)需要仔細(xì)耐心。

對(duì)于膽管結(jié)石手術(shù)后的常規(guī)T管造影及膽道鏡檢查在降低結(jié)石殘留率和再手術(shù)率方面有一定價(jià)值[5]。但本組病例中漏診了8例肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，需經(jīng)核磁共振胰膽管成像才能發(fā)現(xiàn)。這些病例中均存在膽管開(kāi)口狹窄、膽管匯合變異、病變膽管銳角匯入等客觀因素。核磁共振胰膽管成像可以幫助確定結(jié)石殘余部位，指導(dǎo)膽道鏡操作順利找出病變膽管。更重要的是，MRCP可以發(fā)現(xiàn)T管造影和膽道鏡檢查漏診的病變。因此，我們認(rèn)為，在核磁共振檢查條件的醫(yī)院，MRCP應(yīng)作為膽管探查術(shù)后復(fù)診的常規(guī)檢查項(xiàng)目。超選擇性膽管造影對(duì)可疑的膽管狹窄非常有幫助。利于病變膽管顯影，確定該支膽管遠(yuǎn)端擴(kuò)張程度和殘余結(jié)石情況。對(duì)于無(wú)彗星征的病變膽管可經(jīng)術(shù)中造影確診。對(duì)于病變膽管呈銳角匯入的，超選擇性膽道造影也非常有用。適度加壓有助于造影劑充盈，使膽管順利顯影。復(fù)雜膽管狹窄并結(jié)石形成的首次手術(shù)治療應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的膽道外科醫(yī)生完成，可以最大限度地減少結(jié)石殘留。對(duì)膽管狹窄的處理可能較取凈結(jié)石更為重要。膽管狹窄與結(jié)石、炎癥互為因果。術(shù)中應(yīng)對(duì)可能存在的膽道狹窄進(jìn)行有效的處理，如果狹窄未能解決，即使術(shù)中取盡了結(jié)石，術(shù)后也極易再發(fā)結(jié)石。如果術(shù)后膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽管狹窄為膜狀，可采用膽道鏡身擴(kuò)張狹窄膜，也可用氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張[6]。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石的序貫治療仍然是確保遠(yuǎn)期效果的重要原則。聯(lián)合T管造影與MRCP檢查，有助于提高膽道鏡檢查治療術(shù)前殘余結(jié)石的檢出率。術(shù)中輔助超選膽道造影，可進(jìn)一步確診膽管狹窄及匯入異常所致的遠(yuǎn)端膽管結(jié)石殘留。通過(guò)術(shù)前細(xì)致檢查及術(shù)中補(bǔ)充檢查，膽道鏡方法可以使大多數(shù)難治性肝膽管殘余結(jié)石得到有效治療。

[1]朱明輝,蒲青凡,金 凱,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(12)：1992-1994.

[2]韓 兵.膽道鏡治療術(shù)后膽道殘余結(jié)石35例體會(huì)[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2011,25(1)：33-34.

[3]吳一武,李 錦,梁 暉,等.應(yīng)用微波經(jīng)纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管狹窄的實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2000,6(4)：37-39.

[4]張寶善,馮秋實(shí).膽道鏡治療疑難肝內(nèi)術(shù)后結(jié)石[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2001,8(2)：111-112.

[5]葉觀瑞,李運(yùn)福,李美榮,等.肝膽管結(jié)石術(shù)后常規(guī)應(yīng)用膽道鏡的價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,7(4)：66-67.

[6]孟翔凌.膽管殘余結(jié)石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志,2010,18 (2)：82-83.

Clinical analysis of 36 patients with residual choledocholithiasis treated by flexible fiberoptic choledochoscope.

ZHAO Gang,LIU Yang,ZHANG Hong-yi,XU Xin-bao,FENG Zhi-qiang,HE Xiao-jun,LIU Cheng-li,ZHANG Hong-yi,XIAO Mei,ZHANG Hui,KONG Ya-lin.Department of Hepatobiliary Surgery,Air Force General Hospital,PLA, Beijing 100142,CHINA

ObjectiveTo investigate the curative effect of choledochoscope approach in the treatment of patients with residual choledocholithiasis.MethodsThe clinical data of 36 patients with residual choledocholithiasis after laparoscopic bile duct exploration,choledocholithotomy with choledochoscope and T-tube drain from June 2009 to June 2014 in Air force General Hospital,PLA were retrospectively analyzed.ResultsTwenty-eight patients presented localized stricture at intrahepatic bile ducts,16 patients showed extension at distal end,and 9 patients showed abnormal converge.All these were disadvantageous factors which resulted in residual choledocholithiasis.Eight patients were diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)and cured by twice choledochoscope treatments.ConclusionLocalized stricture at intrahepatic bile ducts is the main cause of residual choledocholithiasis.MRCP can detect residual choledocholithiasis,and balloon catheter technique may help to remove the calculus.

Choledochoscope;Cholangiolithiasis;Magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)

R657.4+2

A

1003—6350(2015)11—1673—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0598

2014-12-31)

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81341067)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2011-5041-02)；全軍后勤“十二五”重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：BWS11J029)

張洪義。E-mail：1119253483@qq.com