曹 燕，陳勤勤

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233)

一例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)頸靜脈竇栓塞伴繼發(fā)性出血的護(hù)理

曹 燕，陳勤勤

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233)

頸靜脈竇栓塞；繼發(fā)性出血；剖宮產(chǎn)；護(hù)理

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(IVSA)是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引起的閉塞性腦血管病，是產(chǎn)褥期少見(jiàn)的危重并發(fā)癥，多發(fā)于產(chǎn)后3周內(nèi)，患病率為1/25 000[1]，殘疾和病死率較高。我院2014年3月收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)頸靜脈竇栓塞伴繼發(fā)性出血的產(chǎn)婦，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者女，35歲。分娩后(剖宮產(chǎn))，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，跌倒在地，喪失意識(shí)，小便失禁，并伴有抽搐，口角留有白沫，雙上眼斜視，2 min后意識(shí)恢復(fù)，頭顱CT檢查提示“靜脈竇栓形成伴繼發(fā)性出血”于2014年3月2日收治入院。入院時(shí)體溫37℃、脈搏89次/min、呼吸22次/min、血壓133/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、雙側(cè)瞳孔等大0.3 cm，對(duì)光反射靈敏。完善各項(xiàng)必須檢查，予以脫水降顱內(nèi)壓，改善腦代謝，制酸防止應(yīng)激性潰瘍等支持對(duì)癥治療。3月8日突然出現(xiàn)右肋弓疼痛，呼吸急促及少量咯血，急查動(dòng)脈血?dú)?，胸部CT檢查提示：“右側(cè)胸腔積液”考慮為肺栓塞可能?；颊哂心X出血，不宜使用抗凝治療，安靜臥床制動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化。3月15日下肢靜脈彩超示右下肢深靜脈血栓形成，充分術(shù)前準(zhǔn)備，加用肝素鈉和華法林抗凝，于3月19日在局麻下行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)，手術(shù)順利?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，生命體征正常，肢體肌力恢復(fù)，于3月26日出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 產(chǎn)褥期頸靜脈竇栓塞伴繼發(fā)性出血發(fā)病突然，有劇烈頭痛，嘔吐及肢體活動(dòng)障礙，又因產(chǎn)后無(wú)法哺乳并與新生兒暫時(shí)分離，內(nèi)心極度痛苦?；颊邩O度焦慮、恐懼、易怒，護(hù)士應(yīng)用體貼的言語(yǔ)安慰患者，向患者及家屬做好解釋工作，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時(shí)了解患者的心理需求，介紹相關(guān)疾病的病因、治療方法，預(yù)后效果；了解患者心理狀態(tài)，給予更多的關(guān)心照顧，及時(shí)轉(zhuǎn)告患者新生兒的動(dòng)態(tài)情況；給予心理干預(yù)，鼓勵(lì)家屬在生活上關(guān)心、體貼患者，創(chuàng)設(shè)良好的家庭氛圍，消除患者思想顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的康復(fù)。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化 顱內(nèi)靜脈竇血栓伴繼發(fā)性出血形成后，腦靜脈血液回流受阻，顱內(nèi)壓增高，因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，30～60 min觀察一次，詳細(xì)記錄護(hù)理記錄單，觀察患者的尿量，并準(zhǔn)確記錄24 h出入量。監(jiān)測(cè)凝血全套，注意皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜，靜脈注射部位、消化道、顱內(nèi)有無(wú)出血征象。顱內(nèi)靜脈竇血栓是腦血管疾病的一種嚴(yán)重類(lèi)型，死亡率極高，重視患者主訴，如頭痛嚴(yán)重，呈全頭部、頸項(xiàng)部持續(xù)鉆痛，有眼痛、復(fù)視或視力下降等，出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重，或頸抵抗較前明顯等體征，提示腦疝可能應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并做好搶救配合工作。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室安靜，創(chuàng)造良好的環(huán)境，護(hù)理與治療盡量集中在一起進(jìn)行，減少不必要的刺激，通風(fēng)良好，更換干凈衣褲，保持床單清潔干燥，避免呼吸道感染；每1～2 h翻身拍背一次，按摩受壓部位，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防發(fā)生壓瘡?？谇蛔o(hù)理每日2次，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥；注意腹部傷口及子宮復(fù)原的情況，做好切口護(hù)理，觀察惡露顏色、量及有無(wú)異味，避免切口感染；患者因疾病無(wú)法哺乳，使用藥物進(jìn)行回乳，做好乳房的護(hù)理。

2.4 飲食護(hù)理 產(chǎn)婦產(chǎn)后身體虛弱，加強(qiáng)飲食管理，合理膳食，增加營(yíng)養(yǎng)，囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，忌油膩辛辣刺激性食物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。限制鈉鹽的攝入，每天＜3 kg，多食新鮮的蔬菜水果、多飲水可緩解高凝狀態(tài)，同時(shí)也有利于預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

2.5 用藥護(hù)理 使用脫水藥物及時(shí)準(zhǔn)確，保持靜脈通暢，防止藥物外滲，造成局部組織的壞死；觀察用藥后的效果，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等是否減輕；嚴(yán)格記錄24 h出入量，定時(shí)復(fù)查血標(biāo)本，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂和肝腎功能改變的癥狀和體征；抗生素和抗凝藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，用藥后觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、出血傾向及藥物的不良反應(yīng)，如果有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.6 抗凝治療護(hù)理 產(chǎn)后血液高凝狀態(tài)是形成產(chǎn)褥期靜脈竇血栓的主要因素，抗凝治療是顱內(nèi)靜脈竇血栓治療原則之一，一旦確診需盡早進(jìn)行[2]。但本患者由于合并腦出血，故開(kāi)始未予低分子肝素針皮下注射抗凝治療，且抗凝治療過(guò)程有一定出血并發(fā)癥可能，需護(hù)理人員掌握抗凝藥物劑量、不良反應(yīng)及配伍禁忌，監(jiān)測(cè)生命體征。患者1周后出現(xiàn)下肢栓塞，加用抗凝藥物治療，需密切觀察全身皮膚及黏膜有無(wú)出血點(diǎn)和有無(wú)內(nèi)臟出血征象、血尿、鼻出血、靜脈注射部位出血、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥[3]。若發(fā)現(xiàn)出血可能，應(yīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，停藥或減藥，檢測(cè)患者INR，及時(shí)告知醫(yī)生。

2.7 下肢深靜脈栓塞護(hù)理 患者因臥床時(shí)間較長(zhǎng)，下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，已發(fā)生下肢深靜脈栓塞，因此，需要抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，定時(shí)幫助患者進(jìn)行下肢伸曲運(yùn)動(dòng)，按摩下肢肌肉，配合物理理療。功能鍛煉宜及早開(kāi)始，由被動(dòng)主動(dòng)，頻率從小到多，幅度從小到大，時(shí)間從短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度。患者在局麻下行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)，術(shù)后做好穿刺部位的護(hù)理，穿刺點(diǎn)給與加壓包扎，穿刺肢體伸直制動(dòng)6 h，以利于血管穿刺點(diǎn)收縮、閉合，保持血流通暢，防止血栓再發(fā)生。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫；監(jiān)測(cè)術(shù)肢血運(yùn)變化及患肢腫脹消退程度，術(shù)后12 h內(nèi)關(guān)注患者術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚色澤、溫度并做好記錄。

2.8 康復(fù)護(hù)理 康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡早介入，腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和能力，早期康復(fù)護(hù)理可創(chuàng)造損傷神經(jīng)修復(fù)或代償?shù)臈l件，使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)反射弧在良好的條件刺激下重新建立起來(lái)[4]，注意患者良姿的擺放，可糾正肢體異常姿勢(shì)，防止關(guān)節(jié)的畸形；通過(guò)各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及坐位、站立、步行訓(xùn)練，可促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用能有效預(yù)防肌肉萎縮[5]，關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)；日常生活能力訓(xùn)練，為整體功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

3 小 結(jié)

產(chǎn)褥期頸內(nèi)靜脈竇血栓伴繼發(fā)性出血形成是腦血管疾病的一種特殊類(lèi)型，可能與產(chǎn)后失血過(guò)多，攝入量減少、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致血液溶縮，血液流動(dòng)緩慢，凝血因子使血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特征性體征，病情危重，常危及生命，造成嚴(yán)重后果。因此，預(yù)防是重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)是關(guān)鍵，并加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，科普產(chǎn)褥期母嬰知識(shí)[6]。同時(shí)護(hù)士要做好患者的心理護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體特征的變化，協(xié)助醫(yī)生做好搶救配合工作，可有效地提高頸內(nèi)靜脈竇血栓伴繼發(fā)性出血的臨床治愈率，同時(shí)實(shí)施肢體功能的康復(fù)鍛煉，提高生活質(zhì)量，使患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期。

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[5]由黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：52.

[6]趙 輝.產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成10例護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(12)：94-95.

R473.71

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1003—6350（2015）11—1715—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0615

2014-09-23)

曹 燕。E-mail：409529185@qq.com