韋樹德

廣西河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河池 547000

高血壓腦出血(HICH)是高血壓因素導(dǎo)致的顱腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，致殘致、死率均較高。隨著影像學(xué)迅速發(fā)展和外科手術(shù)水平不斷提高，HICH 的手術(shù)指征也逐漸放寬，特別是手術(shù)治療中、重度高血壓腦出血的效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可［1］。本文就HICH 患者的手術(shù)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 HICH 手術(shù)治療目的

HICH 患者出血部位多發(fā)于大腦半球深部基底節(jié)殼核處，其次為皮層、腦橋、丘腦及小腦?；坠?jié)區(qū)出血量大，并能破入腦室。隨著CT 等影像學(xué)及顯微神經(jīng)外科技術(shù)的普及和發(fā)展，外科手術(shù)趨向于微創(chuàng)。在CT 影像學(xué)的指導(dǎo)下醫(yī)師可以精準(zhǔn)判斷出血部位和出血量，準(zhǔn)確評(píng)估病情而選擇合理的手術(shù)方式。同時(shí)CT 定向下進(jìn)行穿刺和抽吸操作有利于提高血腫清除效果，改善預(yù)后。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用血腫單純穿刺抽吸、藥物灌注、溶解血腫及血腫破碎吸引等手術(shù)方法，可縮小血腫體積、緩解腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，具有降低腦組織受損、縮短手術(shù)時(shí)間、提高血腫清除率的優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便易行。在最小程度損傷腦組織的前提下有效清除血腫，最大程度降低致殘、致死率和提高生活質(zhì)量［2-3］。

2 HICH 的手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)

目前HICH 手術(shù)指征及時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，HICH 手術(shù)效果不僅與術(shù)者的手術(shù)水平有關(guān)，還與手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等有密切關(guān)系［4］。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證 HICH 患者是否需手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情確定。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)腦出血治療指南中也僅僅對(duì)少數(shù)狀況提出了指導(dǎo)意見:小腦出血＞10 mL、神經(jīng)功能損傷進(jìn)行性加重、腦干受壓、腦室梗阻誘發(fā)腦積水等患者應(yīng)盡早手術(shù)以清除血腫［5］。對(duì)于出血量小、神經(jīng)障礙較輕、意識(shí)清楚的患者可不進(jìn)行手術(shù)。深度昏迷、瞳孔散大及呼吸不規(guī)則的患者手術(shù)效果不佳。有學(xué)者提出其適應(yīng)證為:出血表淺，血腫量在20～80 mL。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。出血導(dǎo)致中心移位、顱內(nèi)壓升高。幕下血腫＞10 mL 或引起腦積水［6］。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) HICH 患者手術(shù)時(shí)機(jī)同樣是影響預(yù)后的因素。有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的研究目前也正處在摸索階段。文獻(xiàn)報(bào)道［7］超早期手術(shù)與早期手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，應(yīng)盡早通過CT 或MRI 進(jìn)行診斷和治療。一般腦出血30 min 即可形成血腫，出血6 h 后周邊腦組織會(huì)因?yàn)槟负脱宓鞍锥拘远[。隨著時(shí)間推移，腦組織壞死加重。故臨床上將發(fā)病7 h 以內(nèi)手術(shù)定義為早期手術(shù)，并主張給予超早期手術(shù)。早期手術(shù)與超早期手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，如:(1)最快解除血腫占位效應(yīng)，阻滯血腫毒性作用導(dǎo)致的腦水腫、缺氧，緩解腦組織損傷。(2)避免或解除神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆損傷。(3)最大程度減少血液分解物損傷腦組織。(4)能預(yù)防腦疝、腦水腫等［8］。

3 HICH 的術(shù)式

主要有直接開顱血腫清除術(shù)和立體定向內(nèi)鏡技術(shù)排空血腫，后者也稱作微創(chuàng)顱內(nèi)血腫排空術(shù)。兩種手術(shù)各有利弊，需根據(jù)患者身體耐受性、血腫位置及程度、病情發(fā)展等多方面因素做出選擇。

3.1 開顱清除血腫手術(shù)

3.1.1 大骨瓣開顱清除血腫減壓手術(shù) 該手術(shù)骨窗范圍約10 cm×12 cm。能在直視下清除血腫和腦室積血，能可靠止血、徹底減壓，幫助患者安全度過恢復(fù)期。是出血量大或有腦疝前期癥狀患者首選術(shù)式。早期手術(shù)還能減少血液及血漿產(chǎn)物毒性，緩解水腫與缺血程度，改善血流動(dòng)力學(xué)與腦組織代謝［9］。該術(shù)式創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，有增加致殘、致死率的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 小骨窗清除血腫術(shù) 該術(shù)式的骨窗范圍約4 cm ×5 cm，一般選擇顳部切口。骨窗范圍不宜過小，以免手術(shù)操作不便。常用外側(cè)裂入路與經(jīng)皮質(zhì)入路。聯(lián)合顯微技術(shù)應(yīng)用使顯微清除血腫手術(shù)更符合微創(chuàng)概念，其優(yōu)點(diǎn)在于:良好的手術(shù)照明利于術(shù)者分清血腫與周邊組織，清晰辨認(rèn)周邊細(xì)小血管而不被損傷。電凝出血點(diǎn)更加精準(zhǔn)，能在止血的同時(shí)不傷及正常組織。但不能充分降低顱內(nèi)高壓，不適宜于不穩(wěn)定性出血患者。

3.2 微創(chuàng)清除血腫手術(shù) 立體定向、顯微技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)經(jīng)技術(shù)以及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的不斷進(jìn)步，使微創(chuàng)清除血腫手術(shù)得到發(fā)展和應(yīng)用［10］。

3.2.1 立體定向排空顱內(nèi)血腫術(shù) 1978年Backlund 首次報(bào)道CT 立體定向技術(shù)應(yīng)用于HICH。后期研究發(fā)現(xiàn)立體定向清除血腫手術(shù)聯(lián)合尿激酶的應(yīng)用治療方法有效，能完全清除血腫，無副作用，且再出血率低于開顱手術(shù)。另有報(bào)道利用定向儀穿刺血腫聯(lián)合纖維蛋白原溶解劑吸除或引流血腫的治療方案在HICH中療效顯著［11］。

3.2.2 徒手定向硬道穿刺技術(shù) 該術(shù)式在電鉆驅(qū)動(dòng)下將YL-1型微創(chuàng)穿刺針一次性進(jìn)入血腫，通過多形側(cè)孔及生化酶技術(shù)粉碎液化血腫，并經(jīng)針腔將其排出［12-13］。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)均取得良好效果。其中硬通道優(yōu)點(diǎn)在于進(jìn)針?biāo)俣瓤?、無需縫線固定。缺點(diǎn)是需要沖洗、引流管難以調(diào)整、存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。軟通道利用硅膠材料，在CT 檢查時(shí)無偽影，術(shù)后還能調(diào)整引流管位置，操作簡(jiǎn)便、損傷小。缺點(diǎn)為盲穿、止血及減壓效果差［14］。

3.2.3 神經(jīng)導(dǎo)航微創(chuàng)手術(shù) 現(xiàn)代神經(jīng)導(dǎo)航廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科。無需安裝立體定向框架、將不可視靶點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)。微創(chuàng)、精確、直視、靈活等，能避免進(jìn)一步腦損傷。拓寬了HICH的手術(shù)治療的選擇面。

4 圍手術(shù)期與手術(shù)期的血壓控制

高血壓是腦出血主要危險(xiǎn)因素之一，圍手術(shù)期血壓良好的控制是手術(shù)取得滿意效果的關(guān)鍵所在。術(shù)中應(yīng)視患者年齡、出血原因、既往有無高血壓及顱內(nèi)壓增高病史、發(fā)病時(shí)間等情況而定。為避免腦低灌注引起腦梗死嚴(yán)重并發(fā)癥以增加致殘與致死率。血壓≥200/110 mmHg 時(shí)，在降顱內(nèi)壓同時(shí)可慎重緩慢平穩(wěn)降血壓，維持略高于發(fā)病水平或180/105 mmHg 左右。血壓170～240/100～110 mmHg 時(shí)，可不用降血壓藥，先行脫水降顱壓，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降血壓藥，以防腦低灌注造成腦梗死嚴(yán)重并發(fā)癥和心、腎灌注不足而發(fā)生并發(fā)癥。同時(shí)應(yīng)注意血糖、血氧、腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。

5 展望

隨著對(duì)HICH 的各項(xiàng)基礎(chǔ)試驗(yàn)與各級(jí)外科醫(yī)生臨床實(shí)踐的不斷深入和探索，HICH 的外科治療已趨于微創(chuàng)化和多樣化。今后可通過對(duì)HICH 外科治療研究實(shí)施更加嚴(yán)格的設(shè)計(jì)和較大規(guī)模樣本的收集等措施，從而達(dá)到清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受壓的神經(jīng)元功能。減少和防止繼發(fā)性損害，使患者獲得更加良好的預(yù)后。

［1］陳明，李志強(qiáng)，劉英.高血壓腦出血3 種治療方法比較［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(10):59.

［2］唐建勛. 高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展［J］. 臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(7):103 -105.

［3］喬景尊，焦繼超，焦玲霞，等. 微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血［J］. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(11):45 -46.

［4］Nilsson OG，Polita A，Saveland H，et al.Are primary supratentorial intracerebral hemorrhages surrounded by a biochemical penumbra［J］.Neurosurg，2006，59(3):521 -528.

［5］喬俠.微創(chuàng)清除術(shù)與內(nèi)科保守治療高血壓中等量腦出血的臨床效果［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(13):78.

［6］殷利明，徐偉光，鐘德泉，等. 高血壓腦出血外科治療策略［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(22):31 -32.

［7］Nishihara T，Morita A，Teraoka A，et al.Endoscopy guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage:comparison with computer tomography guided stereotactic evacuation［J］.Childs Nerv Syst，2007，23(6):677 -683.

［8］張松，廖振南.高血壓腦出血的外科治療新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(23):3 596 -3 598.

［9］Salih F，Rosenthal C，Wolf S. Dererh?hte intrakranielle Druck- Therapiestrategien und Outcomerelevanz bei unterschiedlichen neurologischen und neurochirurgischen Krankheitsbildern［J］. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2012，47(1):50 -55.

［10］陳東亮. 高血壓腦出血手術(shù)治療的進(jìn)展［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(2):118 -120.

［11］黎鵬，劉國(guó)祥.高血壓腦出血的治療及進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(8):1 169 -1 172.

［12］Mendelow AD，Gregson BA，F(xiàn)ernandes HM，et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hematomas in the International surgical Trial in intracerebral hematomas (STICH):a randomised trial［J］.Lancet，2005，365 (9457):387 -397.

［13］馬駿.不同手術(shù)時(shí)機(jī)立體定向血腫碎吸術(shù)治療高血壓腦出血80例分析［J］. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(9):1147 -1156.［14］張帆，游潮.高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2010，7(4):210 -214.