冉梅林

河南襄城縣人民醫(yī)院泌尿外科 襄城 452670

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病之一，常由于外傷，感染及醫(yī)源性操作造成。隨著腔內(nèi)技術(shù)成熟和設(shè)備的更新和完善，尿道內(nèi)切開術(shù)已成為治療尿道狹窄主要方法。尿道內(nèi)切開可選用冷切、電切或激光汽化切開等方式［1-2］。2008 -06—2012 -06 間，我院應(yīng)用腔鏡直視下尿道內(nèi)切開術(shù)治療男性尿道狹窄40例，術(shù)后配合尿道擴(kuò)張，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者均為男性，年齡32～66歲，平均41.25歲。骨盆骨折后28例，前列腺切除手術(shù)后12例。狹窄部位:前尿道23例，后尿道17例。病程6個(gè)月～10 a。狹窄長度:0. 5～2. 7 cm，平均1. 6 0 cm。其中尿道完全閉鎖4例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行尿道造影明確診斷。?應(yīng)用Wolf F8.0～9.8 硬性輸尿管鏡，窺視下插入尿道。仔細(xì)觀察尿道情況，辨別正確尿道。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入導(dǎo)管或?qū)Ыz，確保引導(dǎo)物經(jīng)尿道狹窄處進(jìn)入膀胱。本組前尿道狹窄選擇順時(shí)針5～7 點(diǎn)，后尿道狹窄則選擇順時(shí)針9～3 點(diǎn)處切開?？刹捎美涞痘蜮€激切開。對(duì)尿道腔突瘢痕組織較多者，可選用環(huán)狀電極謹(jǐn)慎切除。尿道狹窄較重，完全閉鎖無法插入導(dǎo)絲者，可通過膀胱造瘺口插入金屬尿道探條，經(jīng)尿道內(nèi)口抵達(dá)閉鎖段上方，輕輕擺動(dòng)探條，引導(dǎo)鈥激光作點(diǎn)狀切開直至貫通閉鎖段，然后將導(dǎo)絲插入膀胱。合并后尿道結(jié)石或膀胱結(jié)石者，可用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。尿道狹窄切開后一般能順利置入F18～20 尿管即為手術(shù)成功。尿道按順序擴(kuò)張至F18～24。留置氣囊導(dǎo)尿管3～4 周。定期尿道擴(kuò)張，尿道擴(kuò)張困難者，宜在直視下進(jìn)行。術(shù)后7 d內(nèi)，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果靜脈使用敏感抗生素，隨訪3～18個(gè)月。

2 結(jié)果

40例患者鏡下行單純冷刀內(nèi)切開術(shù)14例，配合電切切除疤痕10例，鈥激光內(nèi)切開術(shù)16例。手術(shù)時(shí)間18～65 min，平均30.65 min。腔鏡手術(shù)成功38例(95.00%)，失敗2例，因尿道狹窄閉鎖處遠(yuǎn)近端錯(cuò)位，瘢痕嚴(yán)重而改行開放手術(shù)治療成功。術(shù)后40例均獲隨訪3～12個(gè)月，患者拔管后均能順利排尿，未發(fā)生尿瘺等并發(fā)癥。6例手術(shù)后1～2個(gè)月再狹窄，實(shí)施二次腔內(nèi)手術(shù)后排尿通暢，其中4例需行尿道擴(kuò)張3～6個(gè)月。

3 討論

尿道擴(kuò)張目的是牽拉收縮的瘢痕纖維組織并使瘢痕穩(wěn)定。但過于追求擴(kuò)張可能引起尿道黏膜和海綿體纖維瘢痕組織發(fā)生撕裂，二次引起尿外滲和黏膜下感染，導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā)［3］。尿道狹窄常通過尿道擴(kuò)張術(shù)、腔鏡直視下內(nèi)切開術(shù)及開放狹窄段切除端端吻合尿道成形術(shù)等。開放手術(shù)可能引起尿瘺和陰莖勃起功能障礙，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，手術(shù)失敗率高。輸尿管鏡細(xì)，易到達(dá)狹窄部位，可分辨真假道，避免盲目性，較易將導(dǎo)管或?qū)Ыz置入膀胱，減輕對(duì)支配陰莖勃起的血管、神經(jīng)再損傷，減少勃起功能障礙。適用于非閉鎖性尿道狹窄及經(jīng)尿道擴(kuò)張失敗或療效不佳者。應(yīng)在掌握好適應(yīng)證的前提下，通過術(shù)前尿道造影，了解狹窄程度、長度、部位及是否存在假道等。應(yīng)選擇非閉鎖性狹窄長度＜2 cm 的患者。對(duì)尿道閉鎖合并憩室尿瘺及尿道狹窄段較長者，仍主張開放手術(shù)。首先行輸尿管鏡尿道檢查，對(duì)于較復(fù)雜的尿道狹窄亦可通過膀胱造瘺管，借助于腔鏡，自尿道內(nèi)口順行置入導(dǎo)絲作為引導(dǎo)行單純冷刀內(nèi)切開術(shù)，操作較簡單，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高［4］。鈥激光對(duì)生物組織的穿透度僅為0.44 mm，組織切除發(fā)生在表面，熱損傷區(qū)域?yàn)?.5～1.0 mm 范圍內(nèi)，避免過多損傷正常尿道黏膜，止血效果好［5］。我們根據(jù)狹窄段不同長度選擇個(gè)性化擴(kuò)張方案，對(duì)狹窄段0.5～1 cm 患者，2～6 次擴(kuò)張后即能排尿通暢，對(duì)于狹窄段1～2 cm 患者，則尿道擴(kuò)張3個(gè)月左右，個(gè)別患者需腔鏡直視下擴(kuò)張，多數(shù)患者約經(jīng)過1年間，尿道可趨于穩(wěn)定，且術(shù)后瘢痕不易收縮，有效減少狹窄復(fù)發(fā)率。

［1］董登云.尿道狹窄的外科治療(附19例報(bào)告)［J］.解剖與臨床，2007，12(2):119 -121.

［2］孫光.尿道狹窄及閉鎖的腔內(nèi)手術(shù)體會(huì)［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(9):555 -557.

［3］施浩強(qiáng)，于德新.前尿道炎性狹窄的綜合治療(附l8例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2005 ，20(10):612.

［4］楊文發(fā)，汪輝，柳興明，等. 經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光與經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)治療男性尿道狹窄療效比較［J］. 江蘇醫(yī)藥，2012，38(11):1 352 -1 353.

［5］Gilling PJ，Cass CB，Malcolm AR，et al.The use of the holmiumlaser in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Urology，1998，51(2):573.