孫丹

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫214000)

多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷，且至少有一處是致命的。重癥顱腦損傷約占顱腦外傷的20%，主要是指顱內(nèi)血腫、腦干損傷和廣泛腦挫傷?；颊咄∏槲Ｖ貜?fù)雜，需要嚴密的觀察和特級護理。骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見且較嚴重的創(chuàng)傷并發(fā)癥［1］。2014年1月14日，我院收治了1例多發(fā)傷并發(fā)骨筋膜室綜合征的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，59歲，因“高處墜落伴昏迷兩小時”入院于2014年1月14日。入院時患者淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射均遲鈍。全身CT示左側(cè)顳頂部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右肺挫傷，氣胸，右側(cè)鎖骨、肋骨骨折，右脛腓骨粉碎性骨折。呼吸淺快，SPO286%，立即予經(jīng)口氣管插管距門齒24 cm，呼吸機輔助呼吸，模式IPPV，潮氣量450 ml，呼吸頻率16次/分，吸氧濃度80%，PEEP3cmH2O。右下肢下段青紫腫脹，右足背動脈搏動較左足弱，皮膚蒼白，皮溫正常。予右下肢石膏外固定，右足跟骨骨牽引持續(xù)，左下肢、右足持續(xù)氣壓泵治療。患者于1月15日在床邊局麻下行氣管切開術(shù)，然后入手術(shù)室在全麻下行右下肢深筋膜切開減壓+VSD引流術(shù)。引流管兩根接負壓吸引器，壓力125～450 mmHg［1］?；颊?月15日置鼻胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)，患者1月16日停用呼吸機，氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)吸氧4升/分。于1月20日拔除VSD引流管，右下肢皮膚切開處予縫合敷料包扎。1月25日入手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1月27日患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。實驗室檢查:白細胞17.4×109/L，紅細胞3.2×1012/L，血小板146× 109/L，D－二聚體3.81 mg/L，總蛋白70.2 g/L，白蛋白39.4 g/L，乳酸脫氫酶417 U/L。入院后予補液，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗感染，降低顱內(nèi)壓，營養(yǎng)腦細胞，輸血等治療。

2 護理

2.1 病情觀察的護理:①觀察神志、瞳孔、血壓每小時一次，體溫4 h一次，體溫異常時半小時一次;②床邊心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測心律，心率，呼吸，血氧飽和度的變化，根據(jù)醫(yī)囑目標(biāo)值設(shè)定報警值;③觀察右下肢青紫腫脹情況，每班測量腿周徑，起始47 cm，患肢為重度腫脹，局部有張力性水泡形成，觸診時局部嚴重壓痛，肢體變硬無彈性;④觀察右足背動脈搏動，感覺與活動，疼痛，皮膚，趾端血運及皮膚溫度情況［2］，半小時一次，并與健側(cè)的肢體對比。觀察牽引有效性，牽引針孔局部皮膚情況;⑤持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，每小時RASS評分一次，該患者分值為0分或－1分。

2.2 氣道的護理和預(yù)防VAP措施:①氣管插管或氣管內(nèi)導(dǎo)管固定妥善，松緊伸入一手指，有標(biāo)識;②及時按需吸痰，遵守?zé)o菌操作，保持呼吸道通暢;③氣道濕化:使用呼吸機時用加熱濕化器裝置，主動濕化;撤機后間斷氧氣霧化法用來氣道濕化［3］，及時評估痰液粘稠度;④鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入Q6H，霧化后20分鐘用多頻震動排痰儀機械排痰20分鐘，頻率25 Hz;⑤氣管切開周圍換藥Q6H。

2.3 VSD引流的護理:①保持VSD貼膜的密閉性，完好性;②檢查引流管接頭確保連接良好，引流管無受壓、扭曲，引流管內(nèi)有液柱流動，觀察負壓源的負壓力在規(guī)定范圍內(nèi)(125～450 mmHg);③每日更換一次性負壓引流袋，更換時，先用鉗子夾住引流管，再關(guān)閉負壓源進行更換，以免引流管中的液體回流;④觀察引流液為血性，第一日引流量220 mL，第二日50 mL，觀察右足末梢血運良好，創(chuàng)面周圍無水泡，紅腫等過敏現(xiàn)象。

2.4 營養(yǎng)支持:1月15日，聽診患者腸鳴音3次/ min，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全力)500mL鼻飼胃管泵入40 mL/h，在鼻飼過程中，患者無嘔吐，腹脹，生命體征平穩(wěn)，每四h抽吸胃內(nèi)殘留量，均少于30 mL。第二日腸內(nèi)營養(yǎng)液1500 mL鼻飼胃管泵入70 mL/h，每4 h抽吸胃內(nèi)殘留量，均少于50 mL。

2.5 術(shù)后護理:①保持正確體位，患者術(shù)后去枕平臥六小時，為病人適當(dāng)抬高患肢，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛;②觀察生命體征，手術(shù)切口滲血情況，患肢末梢血運，感覺運動情況。保持敷料干燥。

2.6 生活護理:①患者臥位護理:頭部抬高30°是腦外傷患者的最佳體位，可降低顱內(nèi)壓約1 kPa;②眼的保護:患者眼瞼半閉合狀態(tài)，結(jié)膜腫脹，予紅霉素眼膏涂抹，蓋凡士林紗布。

3 體會

在護理本例患者中，除常規(guī)護理及輔助醫(yī)生予抗生素抗感染治療外，重點要觀察神志，瞳孔，生命體征的變化，加強氣道的護理，骨筋膜室綜合征的觀察和護理。右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后的護理，做好肢體功能鍛煉、飲食指導(dǎo)等健康教育工作。根據(jù)患者的個體差異，針對性的實施護理非常重要。

［1］ 吳愛花.應(yīng)用封閉負壓引流治療小腿筋膜室綜合征的護理［J］.臨床護理雜志，2011，10(5):25－27.

［2］ 李銀露，鄣晏同，王滿宜.骨筋膜室綜合征的護理［J］.中華護理雜志，2000，35(11):669－670.

［3］ 陳曉艷，曹玲仲，悅萍.不同氣道濕化方法用于顱腦損傷氣管切開患者效果比較［J］.護理學(xué)雜志:外科版，2013，10(2):65－67.