羅菊英，趙夢(mèng)遐*，謝勇前

(1.湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫(yī)院胸外科)

法洛四聯(lián)征(TOF)是最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟血管病。近年來(lái)隨著心臟手術(shù)技術(shù)、麻醉、體外循環(huán)、術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)與設(shè)備的完善與發(fā)展，TOF根治術(shù)治療效果明顯提高。TOF 手術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)對(duì)減少死亡率尤為重要，我院2012 年4 月至2013年8 月收治TOF 患者42例，現(xiàn)就術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組男33例，女9例。年齡11 月至26 歲。合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例，合并卵圓孔未閉12例，合并房間隔缺損繼發(fā)孔2例，合并左上腔靜脈1例。行根治術(shù)32例，鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈人造血管轉(zhuǎn)流術(shù)2例，雙側(cè)或單側(cè)腔靜脈-肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)8例。42例患者術(shù)后使用呼吸機(jī)17～136h，并發(fā)低心排綜合征7例，1例經(jīng)搶救無(wú)效死亡，術(shù)后出血6例，其中2例因凝血異常，肝素未完全中和，經(jīng)內(nèi)科綜合治療出血緩解，4例再次開(kāi)胸止血;16例并發(fā)室性心律失常，6例并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，經(jīng)積極救治死亡1例。灌注肺2例，拔管后低氧血癥14例，二次插管10例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，觀察心率、心律、尿量、四肢末梢溫度和濕度的改善情況，觀察和記錄每小時(shí)出入量，保持出入平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。TOF 患者左心室廢用性縮小，隨著畸形的矯正，右心室容量增大且血量增加，但術(shù)后左心射血分?jǐn)?shù)增加并不明顯，心排指數(shù)和每搏指數(shù)也較低，術(shù)后維持一定的左心容量同時(shí)，加用心肌收縮和血管活性的藥物，維持左心功能和降低左心的前負(fù)荷。

2.2 血管活性藥物的監(jiān)測(cè)護(hù)理 血管活性藥物要求單獨(dú)通道泵入，一般選擇中心靜脈，管道貼有紅色的警示標(biāo)識(shí)，微量泵入速度均衡，藥物提前30min配好，注射器標(biāo)明藥物名稱、床號(hào)、公斤體重、用量，更換藥物時(shí)速度要快，防止藥物的速度改變引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。使用時(shí)注意觀察心律失常的發(fā)生，當(dāng)肢端濕冷、發(fā)紺、中心靜脈壓偏高時(shí)，給予血管擴(kuò)張藥物，不可連續(xù)使用超過(guò)72h。

2.3 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)血?dú)獾淖兓{(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。觀察呼吸機(jī)運(yùn)行的情況，胸部的起伏，監(jiān)測(cè)呼出潮氣量，聽(tīng)診肺部呼吸音，及時(shí)改變體位、吸痰。觀察血氧飽和度和心率變化，防止肺高壓危象的發(fā)生。觀察痰液的顏色和性質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離預(yù)防措施，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的交叉感染。拔管前后常規(guī)血?dú)獗O(jiān)測(cè)，依次遞減呼吸機(jī)參數(shù)，備好拔管后低氧血癥的緊急用物，拔管后常規(guī)雙通道氧氣吸入，積極體療和氧氣霧化吸入。

2.4 管道護(hù)理 心臟外科術(shù)后病人身上帶有多種管道，監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各種管道的固定和觀察護(hù)理，中心靜脈置管多腔通道，特殊藥物專管標(biāo)識(shí)清楚，測(cè)量中心靜脈壓前后防止空氣和血栓進(jìn)入;動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)管道通暢，波形清晰，采集動(dòng)脈血標(biāo)本要熟悉三通的開(kāi)啟，常規(guī)肝素抗凝，嚴(yán)格無(wú)菌操作和固定，防止管道滑脫、堵塞和空氣栓塞。心包引流管和縱膈引流管術(shù)后3～4h 內(nèi)每15～30min 擠壓管道一次，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，胸腔引流液突然中止、中心靜脈壓進(jìn)行性升高，考慮心包壓塞的可能，迅速配合醫(yī)生做好搶救開(kāi)胸準(zhǔn)備。

2.5 舒適護(hù)理 機(jī)械通氣超過(guò)24h 常規(guī)進(jìn)行口鼻腔沖洗，小兒口腔護(hù)理每日3～4 次，改變體位，使用水墊和軟枕等皮膚護(hù)理措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察腹部和胃液的情況，糾正電解質(zhì)異常，正確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等減輕腹脹，促進(jìn)患者舒適。密切觀察患者的意識(shí)恢復(fù)情況，加強(qiáng)語(yǔ)言交流，解釋指導(dǎo)治療配合的注意事項(xiàng)，減輕患者的恐懼緊張心理，積極穩(wěn)定患者的情緒。