俞靜芬

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 慈溪315300）

急性心肌梗死（AMI）發(fā)生電風(fēng)暴是一種致命性的危重病，要求醫(yī)護(hù)人員及時有效、合理地配合才有可能搶救成功。筆者回顧性分析我院成功搶救的17例急性心肌梗死發(fā)生電風(fēng)暴患者的臨床資料，分析其常見誘因、發(fā)病特點和處置的護(hù)理經(jīng)驗，期望能為臨床護(hù)理提供幫助?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月-2013年12月因AMI在本科住院的患者276例，發(fā)生電風(fēng)暴17例，其中男性11例，女性6例，年齡36～87歲。電風(fēng)暴定義：24h內(nèi)自發(fā)的室性心動過速／心室顫動≥2次，并且不能自行終止，需要緊急治療者[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)胸痛30min以上。（2）血心肌酶、肌鈣蛋白I增高。（3）特征性的心電圖變化。（4）在病區(qū)內(nèi)發(fā)生電風(fēng)暴的患者，不包括急診室和導(dǎo)管室發(fā)生電風(fēng)暴的患者。17例心肌梗死發(fā)生電風(fēng)暴的患者中，廣泛前壁側(cè)壁心肌梗死8例，下壁右壁心肌梗死6例，前間壁心肌梗死3例。未行PCI發(fā)生電風(fēng)暴的患者11例，其中入院時合并低血鉀3例，情緒因素1例，起搏治療1例，合并低血壓2例；行PCI后發(fā)生電風(fēng)暴6例，其中早期發(fā)生電風(fēng)暴4例，恢復(fù)期發(fā)生電風(fēng)暴2例。

1.2 方法 17例均為急性心肌梗死后反復(fù)發(fā)生室速／室顫的患者，有心悸、頭暈、黑蒙，0.5～1min后出現(xiàn)抽搐、意識喪失等A-S綜合征癥狀，或直接表現(xiàn)為意識喪失，緊急給予雙向波150J復(fù)律／除顫，5%葡萄糖35mL加可達(dá)龍針450mg用微泵以5～10mL／h的速度靜脈注射，持續(xù)補鉀、補鎂穩(wěn)定心肌細(xì)胞極化狀態(tài)等。同時予儲氧面罩吸氧，氧流量10L／min。24h內(nèi)再次反復(fù)出現(xiàn)室速／室顫，均經(jīng)多次電擊后恢復(fù)竇性心律。電擊復(fù)律／除顫次數(shù)達(dá)2～10次。針對病因給予硝酸酯類改善冠狀動脈血供，低血壓者給予多巴胺、多巴酚丁胺持續(xù)微泵靜脈注射，提升血壓，增加心輸出量。

1.3 結(jié)果 經(jīng)治療和護(hù)理后，17例患者均搶救成功，住院時間10～16d，平均住院12d。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的心律、血壓變化，發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀上的心電圖波形改變或消失，立即查找原因，及時糾正，若出現(xiàn)電極粘貼不牢或脫落時應(yīng)及時更換。如果心電圖波形出現(xiàn)較多的室性早搏，尤其是多源性、成對的或RonT的室性早搏，往往是發(fā)生電風(fēng)暴的先兆，應(yīng)該及時通知醫(yī)師。了解患者的心肌梗死類型、心肌酶譜、肌鈣蛋白I及心電圖變化，血鉀情況。注意觀察患者心絞痛的性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，評估患者心肌缺血程度，評估潛在風(fēng)險，加強(qiáng)針對性的護(hù)理。觀察電極除顫及用藥后癥狀是否有所改善。

2.2 搶救配合 保持靜脈通路的通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，床邊備除顫儀，一旦發(fā)現(xiàn)室速／室顫，立即予電復(fù)律／除顫，遵醫(yī)囑采用胺碘酮、補鉀、補鎂等治療措施，同時予儲氧面罩吸氧，氧流量10L／min，提高氧飽和度。針對病因給予硝酸酯類改善冠狀動脈血供，有低血壓、氣促等心力衰竭表現(xiàn)，給予多巴胺、多巴酚丁胺微泵持續(xù)靜脈注射，提升血壓，增加心輸出量。

2.3 心理護(hù)理 急性心肌梗死由于發(fā)病突然，病情危重，劇烈疼痛患者常有瀕死感，加上有時需行急診介入治療，患者常常伴有焦慮抑郁等負(fù)性心理情緒，而這些負(fù)性心理情緒又會使疾病加重[2]。因此，要保持住院環(huán)境安靜，關(guān)心安慰患者，耐心講明疾病的相關(guān)知識，熟練操作各項診療技術(shù)，以減輕患者的痛苦，并取得患者信任。同時，告知患者家屬保持患者情緒穩(wěn)定對疾病恢復(fù)的重要性，避免負(fù)性情緒影響患者，合理安排探視人員及時間，使患者感受到社會與家庭的溫暖，為疾病的順利恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。

2.4 活動指導(dǎo) 護(hù)理人員要掌握患者的病情，根據(jù)病情指導(dǎo)患者的活動。對于心肌缺血嚴(yán)重的病人，適當(dāng)延長開始功能鍛煉的時間，減少活動量。部分患者恢復(fù)順利，自我感覺良好，或者已行急診PCI治療，認(rèn)為心臟血管問題已經(jīng)解決，對急性心肌梗死的風(fēng)險認(rèn)識不足，此時，要讓患者和家屬共同了解功能鍛煉的具體要求，嚴(yán)格控制活動量，并得到家屬的配合。部分患者過于謹(jǐn)慎，發(fā)生心肌梗死后對自己的身體過分擔(dān)憂，對于病情穩(wěn)定無并發(fā)癥的患者，應(yīng)多鼓勵其盡早離床進(jìn)行功能鍛煉。

3 小結(jié)

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，有研究[3-4]證實：存在心肌梗死或心絞痛的患者發(fā)生電風(fēng)暴的危險性是健康人的3.1倍，而且還有部分AMI患者以電風(fēng)暴為首發(fā)癥狀。電風(fēng)暴的機(jī)制包括急性心肌缺血、再灌注損傷、心肌梗死后的交感神經(jīng)重構(gòu)、梗死區(qū)域希氏束-普肯耶系統(tǒng)折返、自律性異位電沖動等。這是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，從以上病例還可以發(fā)現(xiàn)，情緒波動、低血鉀、活動量的增加也可以誘發(fā)電風(fēng)暴的發(fā)生。因此，護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點：（1）密切觀察病情變化，注意觀察患者心絞痛的性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，電解質(zhì)情況，生命體征及意識，心電監(jiān)護(hù)的異常波型及心律，盡早發(fā)現(xiàn)心室電風(fēng)暴的一些先兆，配合臨床醫(yī)師搶救，提高搶救的成功率。（2）善于觀察，分析患者的心理變化，針對不同心理特點，實施針對性心理護(hù)理，同時做好家屬的心理護(hù)理，使其了解此疾病的發(fā)病機(jī)制、治療措施等。（3）根據(jù)病情有計劃、分階段的對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。（4）熟練掌握搶救程序及用藥特點，熟練配合醫(yī)生電除顫，是搶救成功的關(guān)鍵。

[1]陳劉顏.1例急性心肌梗死并發(fā)電風(fēng)暴心源性休克患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2009，16（11）：32-33.

[2]傅燕飛，馬敏.急性心肌梗死患者焦慮抑郁現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)危險因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（24）：2227-2229.

[3]Sesselberg HW，Moss AJ，McNitt S，et al.Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indi cations：a MADIT-Ⅱsubstudy[J].Heart Rhythm，2007，4（11）：1395-1402.

[4]Soejima K，Suzuki M，Maisel WH，et al.Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction：short ablation lines guided by reentry circuit isthmuses and sinus rhythm mapping[J].Circulation，2001，104（6）：664-669.