王 暉，梁春利，趙文會(huì)，陳 樂(lè)

（河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，河北 張家口 075100）

喉全切除術(shù)后造瘺口復(fù)發(fā)癌患者的臨床護(hù)理

王 暉，梁春利，趙文會(huì)，陳 樂(lè)

（河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，河北 張家口 075100）

目的 探討行全喉切除術(shù)后并發(fā)造瘺口復(fù)發(fā)癌患者的護(hù)理措施。方法選擇我院收治的行全喉切除術(shù)后并發(fā)造瘺口復(fù)發(fā)癌患者7例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，針對(duì)喉癌SRAL的病情特點(diǎn)，制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理措施。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間以及護(hù)理前后焦慮情緒變化情況。結(jié)果手術(shù)后，1例切口感染，無(wú)氣道阻塞發(fā)生，平均住院時(shí)間為(33.74±4.05)d；護(hù)理前，HAMA評(píng)分為(19.24±3.65)分，護(hù)理后評(píng)分為(12.73±2.61)分，護(hù)理后焦慮程度比護(hù)理前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論針對(duì)全喉切除術(shù)后并發(fā)造瘺口復(fù)發(fā)癌患者的病情以及治療特點(diǎn)，有重點(diǎn)的進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，能有效減少患者術(shù)后切口感染和氣道阻塞的發(fā)生率，改善患者焦慮狀況，縮短住院時(shí)間，從而提高患者的生存質(zhì)量，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

全喉切除術(shù)；造瘺口復(fù)發(fā)癌；護(hù)理

喉癌是耳鼻喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，對(duì)于晚期喉癌患者通常行全喉切除術(shù)，以延長(zhǎng)患者的生存期。然而，在氣管造瘺口與皮膚接觸部極易引發(fā)全喉切除術(shù)后氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌(Stomal recurrence after laryngectomy，SRAL)，是一種極為嚴(yán)重的腫瘤復(fù)發(fā)類(lèi)型[1]，給疾病治療、護(hù)理增加了難度，也極大影響了患者的生存質(zhì)量及生存期。我院為進(jìn)一步提高喉癌SRAL患者的護(hù)理質(zhì)量，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理措施，收到了滿(mǎn)意的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月至2013年12月收治的7例喉癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合我國(guó)喉癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)喉造影、病理以及超聲波掃描等檢查予以確診；屬喉癌Ⅳ期，均行全喉切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)造瘺口復(fù)發(fā)癌。其中，男性5例，女性2例；年齡30～64歲，平均(48.3±4.6)歲；受教育年限2～16年，平均(8.2±4.8)年；SRAL分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例(均沒(méi)有累及到食管)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 7例喉癌SRAL患者均行手術(shù)治療，即對(duì)造瘺口腫瘤進(jìn)行周?chē)鷶U(kuò)展性切除，并清除氣管前以及氣管旁、食管溝處的淋巴結(jié)。患者手術(shù)后均未進(jìn)行放化療治療。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理方法 ①手術(shù)前護(hù)理：做好患者術(shù)前的各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、生化檢查等；手術(shù)前按常規(guī)做好呼吸道、胃腸道的準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)患者注意保暖，以防止感冒，引發(fā)呼吸道感染；做好患者的生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、睡眠護(hù)理等；手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②手術(shù)后護(hù)理。術(shù)后保持患者的呼吸通暢，將患者頭部側(cè)向一邊，以防止發(fā)生嘔吐后分泌物阻塞呼吸道引發(fā)窒息；嚴(yán)密觀察患者術(shù)后的生命體征變化情況，觀察術(shù)后感染、呼吸障礙、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況；病情穩(wěn)定后，對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)以及出院健康教育等。

1.2.3 專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理方法 針對(duì)喉癌SRAL的病情特點(diǎn)，制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理措施。①專(zhuān)項(xiàng)心理護(hù)理：由于全喉切除術(shù)后并發(fā)造瘺口復(fù)發(fā)癌是一種非常嚴(yán)重的復(fù)發(fā)腫瘤，病情進(jìn)展快，傷害性強(qiáng)，對(duì)患者的心理影響極大，特別是皮膚表層出現(xiàn)潰爛、壞死的患者，心理的恐懼感、緊張感極強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致情緒低迷、不配合治療、喪失生存信心。針對(duì)這種嚴(yán)重的心理狀態(tài)，護(hù)理工作人員要具有“三心”，即耐心、愛(ài)心、同情心，真誠(chéng)地與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，詳細(xì)講解治療方案、治療意義，勸解、安慰患者，利用音樂(lè)、讀報(bào)、家人關(guān)懷等措施來(lái)幫助患者緩解心理壓力，以重新建立治療信心。②手術(shù)前造瘺口專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理：由于全喉切除術(shù)后，患者氣道是經(jīng)造瘺口和外界相通，因此，住院治療期間要重點(diǎn)做好氣道護(hù)理，觀察氣道是否通暢，定期給予吸痰。對(duì)皮膚表層出現(xiàn)潰爛、壞死的SRAL患者，在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕、慢、細(xì)心，切不可動(dòng)作粗暴，盡可能避免操作對(duì)表層的傷害而引起繼發(fā)性出血[2]?？梢允褂梅彩苛旨啿迹瑢⑵鋲|住患者的氣管套管，從而促進(jìn)患者潰瘍面的愈合以及潰瘍面的止血。對(duì)于造瘺口存在過(guò)度狹窄的患者，護(hù)理操作時(shí)，切不可將患者的氣管套管隨意地拔除，而是要仔細(xì)、認(rèn)真地對(duì)內(nèi)套管徹底清潔、消毒，每日兩次，以預(yù)防套管感染及堵塞。注意隨時(shí)觀察患者造瘺口腫瘤有無(wú)發(fā)生出血狀況，若發(fā)現(xiàn)出血，要第一時(shí)間報(bào)告主治醫(yī)生處理，處理時(shí)則應(yīng)當(dāng)作為助手與醫(yī)生一起更換當(dāng)前氣管套管，并以氣囊氣管套管代替，注意要避免血液沿套管壁向下引流，避免患者窒息或者死亡的不良事件發(fā)生。處理完畢后，護(hù)理工作人員對(duì)后期出血情況要密切關(guān)注，增加巡視次數(shù)，如果不再出血，可以定期適當(dāng)釋放氣囊中氣體，避免長(zhǎng)時(shí)間的氣囊對(duì)氣管壁的壓迫，導(dǎo)致周?chē)M織供血不足甚至出現(xiàn)缺血性壞死的情況[3]。③手術(shù)后專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理：有研究表明[4]，SRAL患者生活的外在環(huán)境，若能保持相對(duì)穩(wěn)定的、特定的溫濕度(通常溫度控制在24℃左右，濕度則控制在65%左右)，則更加有利于患者的康復(fù)。因此，護(hù)理人員要做好病房環(huán)境的維護(hù)，盡可能將房間內(nèi)溫濕度相對(duì)恒定?；颊呤中g(shù)后，要連續(xù)24 h進(jìn)行呼吸、心動(dòng)圖、血壓等監(jiān)測(cè)，同時(shí)，要連續(xù)的、充分的吸氧。除以上護(hù)理外，手術(shù)后還要重點(diǎn)給予專(zhuān)項(xiàng)氣道氣管的護(hù)理：①要確?；颊吆粑ǖ赖捻槙?，讓患者積極進(jìn)行有效的咳痰，將分泌物及時(shí)排出，以避免氣管阻塞或感染的發(fā)生，對(duì)需要吸痰的患者，護(hù)理人員要注意，不要過(guò)深插入，壓力也要適當(dāng)，以防止損傷黏膜；②要確保患者呼吸通道的舒適。要及進(jìn)做好霧化護(hù)理，并為患者提供充足的水分，使通道維持一定的濕潤(rùn)狀態(tài)，以提高患者的舒適性，同時(shí)也是減輕通道不適而引起的咳嗽；③要預(yù)防切口感染的發(fā)生，患者手術(shù)切口由于易受到氣道分泌的侵襲，極易引起繼發(fā)性感染，因此，要特別注重切口處以及周?chē)砥さ那鍧嵐ぷ?，定期巡視切口情況，及時(shí)更新敷料，以時(shí)刻保持切口的干燥；④建立科學(xué)的鼻飼方法，患者的鼻飼液要營(yíng)養(yǎng)豐富，盡量選擇維生素含量高、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，鼻飼不能過(guò)量，應(yīng)遵從少食多餐的原則，鼻飼后要給患者補(bǔ)充水分，以促進(jìn)食物消化。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、氣道阻塞)的發(fā)生情況以及住院時(shí)間；對(duì)患者護(hù)理前后進(jìn)行焦慮情緒評(píng)測(cè)，評(píng)測(cè)工具采用漢密頓焦慮量表(Hamilton ANXIEY scale，HAMA)[5]，量表共包含14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分在0～4分，總評(píng)分越高，焦慮程度越嚴(yán)重；對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查，調(diào)查以問(wèn)卷形式開(kāi)展，內(nèi)容包括護(hù)理工作人員態(tài)度、護(hù)理操作、住院環(huán)境等，問(wèn)卷共20道題，每題評(píng)分在1～5分之間，滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)：總評(píng)分在80分及以上，為滿(mǎn)意；60分≤總評(píng)分＜80分，為一般滿(mǎn)意；總評(píng)分＜60分，為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間 7例患者手術(shù)后發(fā)生1例切口感染，未發(fā)生氣道阻塞，住院時(shí)間30～35 d不等，平均住院時(shí)間為(33.74±4.05)d。

2.2 患者護(hù)理前后焦慮情緒評(píng)分比較 護(hù)理前，患者HAMA評(píng)分為(19.24±3.65)分，護(hù)理后HAMA評(píng)分為(12.73±2.61)分，護(hù)理后焦慮程度比護(hù)理前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.941，P＜0.05)。

2.3 護(hù)理滿(mǎn)意程度 7例患者滿(mǎn)意程度總評(píng)分達(dá)(91.25±5.34)分。護(hù)理總滿(mǎn)意率達(dá)到100.00%，其中，滿(mǎn)意5例，一般滿(mǎn)意2例。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高以及環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，喉癌的臨床發(fā)病率逐年提高，其臨床發(fā)病率占身體腫瘤的1.2%～5.5%[6]。目前，對(duì)于晚期喉癌的治療方案多以全喉切除為主要手段，但術(shù)后5～30個(gè)月期間極易引發(fā)SRAL，發(fā)病率為3.5%～39.8%[7]，一旦并造瘺口復(fù)發(fā)癌，需再次行手術(shù)治療，對(duì)患者身心損傷較大，也為臨床護(hù)理提出了更高的要求。

SRAL患者再一次接受造瘺口復(fù)發(fā)腫瘤切除時(shí)，一方面，患者心理將會(huì)再次受到打擊，往往會(huì)產(chǎn)生放棄治療的想法，失去生存的信心，而內(nèi)心又充滿(mǎn)了緊張、脆弱、恐懼等，因此，這類(lèi)患者的心理狀況普遍較差，傳統(tǒng)護(hù)理中籠統(tǒng)的、三言?xún)烧Z(yǔ)的心理疏導(dǎo)作用是微乎其微的；另一方面，患者的身體將再次接受?chē)?yán)峻的考驗(yàn)。由于患者在全喉切除后，身體的免疫功能、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能均明顯降低，再次手術(shù)切除術(shù)后，患者切口感染、氣道阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)高，若不及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)預(yù)防性護(hù)理，患者的痛苦會(huì)大大增加，也會(huì)嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。本組患者在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，針對(duì)SRAL患者病情、治療特點(diǎn)，實(shí)施重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，結(jié)果顯示，7例患者在護(hù)理后的焦慮狀況比護(hù)理前得到明顯的改善，手術(shù)后，僅發(fā)生1例切口感染，氣道阻塞的發(fā)生率為0，住院時(shí)間比常規(guī)住院時(shí)間也有明顯縮短，護(hù)理滿(mǎn)意度達(dá)到100%。

總之，針對(duì)全喉切除術(shù)后并發(fā)造瘺口復(fù)發(fā)癌患者的病情以及治療特點(diǎn)，有重點(diǎn)的進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，能有效減少術(shù)后切口感染、氣道阻塞的發(fā)生率，改善患者焦慮狀況，縮短住院時(shí)間，從而提高了患者的生存質(zhì)量，減輕了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，也提高了耳鼻喉科的整體護(hù)理質(zhì)量。但由于本組資料的病例數(shù)有限，期待在后續(xù)的研究中加以補(bǔ)充和完善。

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R473.73

B

1003—6350（2015）07—1083—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0389

2014-09-30)

張家口市科學(xué)和地震技術(shù)監(jiān)督局項(xiàng)目（編號(hào)：1221067D）

王 暉。E-mail：ZWd200@sina.com