人工雙動股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折（附18例報告）

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

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文章編號】1008-7044(2015)02-0141-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．02．016

【作者單位】安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科，233000

【作者簡介】楊志勇(1979－)，男，安徽蚌埠市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

Treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture by replacement of artificial bipolar femoral head(18 case

reports attached)

YANG Zhi-yong，WANG Kai-ming，ZHANG Qing．(Department of Orthopedics，Bengbu Third People＇s Hos-

pital，Anhui 233000，China)

【Abstract】Objective To discuss the effects of arthroplasty for the treatment of intertrochanteric fracture in elderly people over 69 years old．Methods Totally 18 elderly patients with intertrochanteric fractures treated during Septermber 2013 to October 2014 were retrospectively analyzed．The average age was 82 years old(ranging from 69 to 92)．The average duration of follow-up was 9 months(ranging from 3 to 12 months)．The function of hip was evaluated with Harris system．Results The function of hip joints was satisfactory，and the patients could take care of themselves．The pre-operation Harris scores were 80 ～90(average 85±4)，and post-operation scores were 85～95 (average 89±3)．Conclusion The method of arthroplasty is rather ideal for the treatment of intertrochanteric fracture with such advantages as a small surgical wound，shortened operation time，lower complication rate from lying in bed and quick functional recovery．

【Key words】Intertrochanteric fracture; Replacement of artificial bipolar femoral head; Elderly

股骨粗隆間骨折是骨科常見病多發(fā)病，尤其是近年社會老齡化趨勢日益加重，粗隆間骨折的發(fā)病率有所增加 [1-2]。股骨粗隆間骨折是一種好發(fā)于老年的髖關(guān)節(jié)囊線以外至小粗隆下方區(qū)域的骨折。過去臨床上對于老年股骨粗隆間骨折患者多采用保守治療，由于其臥床時間長、并發(fā)癥多、病死率高和療效差等缺點(diǎn)，近年來國內(nèi)外均傾向于手術(shù)治療，現(xiàn)階段內(nèi)固定手術(shù)治療為一般醫(yī)生的首選方案，人工半髖關(guān)節(jié)置換則較少應(yīng)用。現(xiàn)將我院應(yīng)用人工半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料　2013年9月－2014年10月我院診治的老年股骨粗隆間骨折采用人工半髖關(guān)節(jié)的患者18例，其中男8例，女10例，年齡69～92歲，平均年齡82歲。均為外傷所致，經(jīng)X線片檢查確診。臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、活動受限、下肢短縮及外旋畸形等，查體示患肢腫脹、青紫、瘀斑、縱向叩擊痛等。患者均為外傷滑到，且均為閉合性骨折。采用Evans法進(jìn)行分型 [3]:Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例。術(shù)前合并高血壓病10例，腦梗死2例，Ⅱ型糖尿病4例，呼吸系統(tǒng)疾病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。

1．2　方法

1．2．1術(shù)前準(zhǔn)備　所有患者術(shù)前完善各項相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、心臟及雙下肢動靜脈彩超檢查，排除明確的手術(shù)禁忌證，包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉評級小于≤Ⅳ級和超聲心動圖顯示心排血指數(shù)≥0．50等 [4]?；颊呔趥? d內(nèi)手術(shù)，平均5．4 d，選擇采用硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前30 min使用抗生素。

1．2．2手術(shù)操作　硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)髖部后外側(cè)切口，顯露股骨大、小粗隆及股骨頸，先于大、小粗隆用克斯針及鋼絲張力帶捆扎固定，再于小粗隆上1．5 cm處切斷股骨頸，取出股骨頭，依次擴(kuò)髓成型后，注入骨水泥，植入合適的假體或采用非骨水泥型假體植入，注意保持10°～15°前傾角。

1．2．3術(shù)后處理　術(shù)后次日鼓勵患者行股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉及被動髖、膝關(guān)節(jié)活動; 1周后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)及家屬陪伴下主動下地負(fù)重行走活動;并予抗骨質(zhì)疏松及5～7 d的抗凝藥物預(yù)防血栓治療;術(shù)后2周拆線出院，可自行拄拐行走。

1．3評分標(biāo)準(zhǔn)　按Harris評分標(biāo)準(zhǔn) [5]評價隨訪時髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。髖關(guān)節(jié)功能評分以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。

2　結(jié)果

本組18例患者術(shù)后均得到隨訪，術(shù)后8～12周攝片檢查股骨假體位置良好，粗隆骨折處基本愈合，髖關(guān)節(jié)活動自如，隨訪3～12月，平均9個月，無感染發(fā)生，無關(guān)節(jié)假體松動、下沉、斷裂及需要翻修患者。髖關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前為80～90 (85 +4)分;術(shù)后為85～95(89 + 3)分，其中優(yōu)7例，良9例，可2例，優(yōu)良率89．5%。

3　討論

股骨粗隆間骨折以老年人居多，由于粗隆部血運(yùn)豐富，一般均能愈合，股骨粗隆間骨折傳統(tǒng)的牽引治療方法極易產(chǎn)生髖內(nèi)翻及老年人臥床時間長，并發(fā)癥多，甚至危及生命，故非手術(shù)治療已基本放棄使用。近年來，由于手術(shù)技術(shù)的提高，固定材料及關(guān)節(jié)假體的不斷發(fā)展，手術(shù)合并癥大大減少，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已成為首選方法。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡、是否合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)條件和骨折類型等因素綜合考慮。其治療目的為降低死亡率和致殘率，早期下床活動，提高老年人生活的質(zhì)量及對生活的自信心，減輕家庭的陪護(hù)負(fù)擔(dān) [6]。我院近一年來對18位高齡股骨粗隆間骨折患者，采用人工半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均取得了滿意效果，但人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)并不是股骨粗隆間骨折的首選治療方案，在我院采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的這18位患者，均為高齡患者，最小年齡69歲，最大年齡92歲，平均年齡82歲。按Evans法進(jìn)行分型，以Ⅲ型，Ⅳ型患者為主，多數(shù)患者合并多種內(nèi)科疾病，難以耐受長期臥床而產(chǎn)生的并發(fā)癥，并且均存在骨折疏松，骨骼質(zhì)量下降，內(nèi)固定手術(shù)治療可能發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動、拔釘、失效，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形等情況。

因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)置換并不是股骨粗隆間骨折的常規(guī)治療方案，所以手術(shù)操作中存在以下四處技術(shù)要點(diǎn): (1)股骨頸顯露與大粗隆固定:我院行髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換采用后外側(cè)入路，由于股骨粗隆間骨折臀中肌及外旋肌群牽拉，當(dāng)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時，無法顯露股骨頸，所以首先要將股骨大粗隆與股骨干用兩枚2．0克氏針由近端向遠(yuǎn)端貫穿固定連為一體，此時再將髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，便可以順利顯露股骨頸后方關(guān)節(jié)囊及股骨頸。(2)小粗隆固定與股骨矩的保留:順利顯露股骨頸使髖關(guān)節(jié)后脫位，通常情況下在股骨小粗隆上方約1．5 cm處截骨保留股骨矩，但粗隆間骨折通常會波及小粗隆，使小粗隆移位，所以在截骨前必需先將小粗隆復(fù)位，用鋼絲與大粗隆上貫穿的克氏針“8”字張力帶固定，恢復(fù)股骨小粗隆解剖標(biāo)志為股骨頸截骨做好準(zhǔn)備，由于老年患者骨質(zhì)疏松明顯，股骨頸截骨后容易造成股骨矩骨折、缺損，必要時需用異體骨或骨水泥重塑股骨矩。(3)前傾角的把握:順利截骨后在擴(kuò)大股骨髓腔時需注意控制股骨頸前傾角，通常情況下可以參照股骨小粗隆為解剖標(biāo)志，但股骨粗隆間骨折時，小粗隆可能出現(xiàn)移位、分離現(xiàn)象，即使將小粗隆復(fù)位固定，也可能出現(xiàn)偏差，這時我院采用以股骨內(nèi)外髁為解剖標(biāo)志來確定股骨頸10°～15°的前傾角。(4)肢體軟組織的張力:股骨矩保留，假體打入深度及采用假體頸長短來調(diào)整、平衡肢體長度，從而達(dá)到平衡肢體軟組織的張力。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為高齡老年股骨粗隆間骨折治療的終末治療選擇有一定的優(yōu)勢，主要是適合人群的選擇問題。筆者總結(jié)選擇髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折病例選擇時有如下幾點(diǎn)考慮: (1)年齡大于69歲，預(yù)期壽命在5～10年。(2)伴有其他嚴(yán)重疾病者，下肢能力在患者生活自理中已要求不高者，后期生活要求較低者。(3)相比其他內(nèi)固定手術(shù)方式，關(guān)節(jié)置換可能帶來的手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷較小，應(yīng)用于對生命有威脅的伴發(fā)疾病的患者 [7]。(4)Ⅲ～V型不穩(wěn)定性骨折合并明顯骨質(zhì)疏松的高齡患者 [8]。(5)內(nèi)固定手術(shù)失敗患者 [9]。對于一個熟練骨科醫(yī)師，40 min半髖關(guān)節(jié)安裝完畢，出血能夠控制在400 ml以下，而對伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的高齡患者，此時，麻醉風(fēng)險較高，手術(shù)時間的延長可能是危險發(fā)生的誘因，故選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)有明顯優(yōu)勢。

目前，半髖關(guān)節(jié)及全髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折正成為一項熱點(diǎn)研究課題，近10多年來已有不少報道用于不穩(wěn)定或粉碎性股骨粗隆間骨折及伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折。但迄今為止，粗隆間骨折假體置換并未像股骨頸骨折那樣廣泛應(yīng)用于臨床，可能是因?yàn)橛糜诖致￠g骨折手術(shù)操作并不像股骨頸骨折那樣標(biāo)準(zhǔn)化，有時需要特制假體及骨科醫(yī)生對骨折復(fù)位的熟練掌握，隨機(jī)應(yīng)變。關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后能使患者早期下地負(fù)重以進(jìn)行功能鍛煉，有效避免了采用內(nèi)固定的并發(fā)癥。因此，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重不穩(wěn)定或粉碎性股骨粗隆間骨折或伴有明顯骨質(zhì)疏松的老年患者臨床療效較好 [10]。但是要強(qiáng)調(diào)的是，能夠固定的最好固定，關(guān)節(jié)置換作為終末治療，不可作為常規(guī)手段。