李小波 申 紅 崔宇坤

李小波:女，本科，護(hù)師

外傷性心臟破裂是胸外科危急重癥，可在極短時(shí)間內(nèi)致人死亡［1］，主要致死原因?yàn)榇罅砍鲅图毙孕陌钊虿∏槲Ｖ厍疫M(jìn)展極快，60%～81%的患者于傷后短時(shí)間內(nèi)在現(xiàn)場(chǎng)和運(yùn)輸途中死亡［2］。2012年1月～2013年7月，我院共收治因醉酒后外傷致心臟破裂的青年患者5 例，經(jīng)快速準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)有效的手術(shù)以及周密的護(hù)理配合，5 例患者均得到成功救治，痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

我科共收治因酒后外傷致心臟破裂患者5 例，男4 例，女1 例。年齡12～28 歲，平均20 歲。均為醉酒后刀刺傷患者。損傷部位:右心室4 例，右心房1 例。合并肋骨骨折2 例，血?dú)庑? 例，肝臟破裂1 例。5 例患者均有不同程度的心包填塞和不同程度的呼吸困難，面色蒼白，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)的三聯(lián)征。就診時(shí)間為傷后15～60 min，入院后通過(guò)綠色通道直接送入手術(shù)室，急診行剖胸探查及心臟修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)精心治療護(hù)理，均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前急救護(hù)理

2．1．1 分工合作 實(shí)施搶救時(shí)，我們采取的是3 人分工法，由1 名高年資護(hù)士作為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)搶救指揮、聯(lián)絡(luò)工作。1 名護(hù)士負(fù)責(zé)快速連接綜合心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者生命體征;給予患者氧氣吸入，改善組織缺氧狀態(tài);準(zhǔn)確評(píng)估并記錄出入量，做好搶救記錄。1 名護(hù)士負(fù)責(zé)迅速建立兩條靜脈通路，一條動(dòng)脈通路，留取血樣，急查血型、備血并遵醫(yī)囑抽取血樣送檢。

2．1．2 護(hù)理重點(diǎn) (1)頭部給予冰袋或者冰帽冷敷，以減少腦細(xì)胞耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦水腫。(2)留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿液的量及性質(zhì)，了解腎臟微循環(huán)及灌流量，觀察休克的程度。(3)留置胃管，本組均為飯后及酒后1 h 內(nèi)即急診住院的飽食患者，因大部分食物尚未排空，在全身麻醉時(shí)有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)，我們選擇硬質(zhì)粗胃管(直徑7 mm)準(zhǔn)確、迅速、輕柔地經(jīng)鼻置入胃內(nèi)，連接吸引裝置，盡量吸空胃內(nèi)容物，注意觀察并記錄吸出物的量和性質(zhì)，確保胃排空有效，為急診手術(shù)做準(zhǔn)備。(4)心臟外傷患者大多數(shù)合并有大量失血導(dǎo)致的循環(huán)血量不足，遵醫(yī)囑予擴(kuò)容治療，以維持有效循環(huán)，提高血液的攜氧能力，避免低血壓對(duì)心、腦、腎等重要臟器造成的不良影響。補(bǔ)液過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、面色、四肢皮膚濕度、生命指征及尿量情況，同時(shí)避免大量補(bǔ)液后血液過(guò)度稀釋導(dǎo)致的凝血因子稀釋?zhuān)?］，使傷口凝血塊脫落引起再出血。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 破傷風(fēng)的預(yù)防 破傷風(fēng)是和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，是一種病死率高但可以有效預(yù)防的疾病［4］。外傷性心臟破裂患者需要常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)，本組均為酒后患者，乙醇引起外周血管擴(kuò)張，促使血液循環(huán)加快，皮膚發(fā)紅，從而影響護(hù)士對(duì)皮試結(jié)果的判斷，并且酒后患者神志模糊，不能配合護(hù)士詢問(wèn)是否發(fā)癢等不適癥狀。另一方面，酒后患者在一定時(shí)間內(nèi)體內(nèi)的乙醇致使患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生暫時(shí)改變，導(dǎo)致肝細(xì)胞Ca2+濃度增高［5］，使體內(nèi)產(chǎn)生多種抗體來(lái)平衡，這樣機(jī)體處于高敏狀態(tài)，而這多種抗體中有可能含有和TAT 抗原對(duì)抗的抗體，因此增加了TAT 皮試過(guò)敏反應(yīng)的幾率。乙醇進(jìn)入人體后能分布在所有含水的組織中，90%～98%在肝臟代謝分解，其余由腎、肺及皮膚排出體外，飲酒8 h后尿液中即無(wú)乙醇，對(duì)酒后外傷患者在飲酒8 h 后24 h 內(nèi)進(jìn)行TAT 皮試，以降低皮試的假陽(yáng)性率［6］。如TAT 皮試再次為陽(yáng)性，我們?yōu)榛颊呤褂萌梭w破傷風(fēng)免疫球蛋白。

2．2．2 心包、縱隔、胸腔引流管的護(hù)理 用縫線和膠布對(duì)管路進(jìn)行雙固定，標(biāo)識(shí)各管路的名稱和置管時(shí)間，記錄引流管的刻度，防止管路受壓、扭曲、折疊、漏氣。每30 min 擠壓引流管1 次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。如引流液＞100 ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2．2．3 呼吸道的護(hù)理 患者氣管插管期間，妥善固定氣管插管，做好標(biāo)記并記錄。將此做為交班的重點(diǎn)。每30 min 聽(tīng)診雙肺呼吸音1 次，及時(shí)給予吸痰，吸痰過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染，吸痰后再次聽(tīng)診呼吸音，觀察吸痰效果。本組患者平均帶氣管插管時(shí)間2～6．5 h，拔除氣管插管后，均給予氧化霧化吸入，并輔助使用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行肺部物理治療，于餐前1～2 h 或餐后2 h 使用，操作方法為由肺底到肺尖，由肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)，每日2 次，每次10 min，均取得良好效果。

2．2．4 心理護(hù)理 患者大多突然受傷，病情危重，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、恐懼以及懊悔心理。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者，主動(dòng)向其講解術(shù)后各類(lèi)管路的應(yīng)用目的及注意事項(xiàng)，及時(shí)告知其病情的恢復(fù)進(jìn)展情況。將一些已經(jīng)治愈的病例展示給患者，消除其緊張焦慮情緒，讓患者感覺(jué)到護(hù)理人員關(guān)心和支持，切勿責(zé)備及蔑視患者的莽撞行為，使其積極配合治療，以利于疾病早日康復(fù)。

2．3 出院指導(dǎo) 叮囑患者出院后注意休息，適當(dāng)參加一些力所能及的活動(dòng)，切勿勞累過(guò)度。飲食宜進(jìn)食肉、蛋、奶等高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食物。建立聯(lián)絡(luò)檔案，便于患者與醫(yī)院溝通，也便于醫(yī)務(wù)人員回訪，叮囑患者術(shù)后3 個(gè)月來(lái)院復(fù)查。

3 小 結(jié)

心臟破裂傷患者病情來(lái)勢(shì)兇猛且發(fā)展迅速，“時(shí)間就是生命”最適合描述這類(lèi)患者的急救過(guò)程，爭(zhēng)分奪秒、不輕易放棄是救治成功的關(guān)鍵。要求護(hù)士熟知搶救流程和應(yīng)急預(yù)案，確保接診后能夠快速、有效地配合搶救，科室也要做好隨時(shí)急救的各項(xiàng)準(zhǔn)備，急救器械、藥品由專(zhuān)人保 管、定點(diǎn)放置，定期查對(duì)和維修，確保所有物品性能良好，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

通過(guò)對(duì)心臟破裂傷患者的急救與護(hù)理體會(huì)到，護(hù)士必須具備嫻熟的搶救技術(shù)，而且需要不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，才能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷傷情，準(zhǔn)確配合醫(yī)師。故應(yīng)定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的理論知識(shí)考核以及技能培訓(xùn)，確保所有護(hù)士對(duì)整個(gè)護(hù)理流程和相關(guān)操作了然于胸。

［1］陳 亮，汪 平，程 衛(wèi)，等．心前區(qū)刀刺傷30 例診療分析［J］．貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(2):184－185．

［2］洪瓊川，汪禮旭，李志華，等．心臟損傷98 例的外科治療［J］．嶺南心血管病雜志，2013，19(1):45－47．

［3］韋鳳新，唐美姣，韋玲慧，等．大量補(bǔ)液應(yīng)急預(yù)案在創(chuàng)傷低血容量性休克中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2013，35:141－143．

［4］楊貴博，王傳林．破傷風(fēng)預(yù)防現(xiàn)狀及常見(jiàn)誤區(qū)［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(1):94－96．

［5］崔銳冰，闞寶甜，孫曉萌，等．鈣池操縱的鈣離子通道在乙醇誘導(dǎo)的原代肝細(xì)胞鈣超載及損傷中的作用［J］．中華肝臟病雜志，2013，21(11):860－864．

［6］李 芬，才戰(zhàn)軍，孔令娜．破傷風(fēng)抗毒素皮試假陽(yáng)性原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，14(2):248－249．