魯葉云 徐振曄

(上海市崇明縣第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 202157)

中西醫(yī)治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛研究進展※

魯葉云 徐振曄1

(上海市崇明縣第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 202157)

骨腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；疼痛；中醫(yī)療法；綜述

骨骼是許多惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移部位，骨轉(zhuǎn)移常見于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、宮頸癌、骨及軟組織肉瘤等。隨著抗癌治療的不斷進步，晚期癌癥患者生存時間的不斷延長，骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的一些嚴重骨骼病變，如骨疼痛、病理性骨折、高鈣血癥及脊髓壓迫等骨相關(guān)事件，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[1]。骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移對患者最直接和最明顯的影響，導(dǎo)致患者活動受限和生活質(zhì)量顯著降低。所以，緩解骨疼痛，改善生活質(zhì)量，是目前惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最主要的治療目標。西醫(yī)緩解疼痛的方法包括

鎮(zhèn)痛藥、二膦酸鹽、放射治療、手術(shù)治療等，但都不能完全緩解骨疼痛[2]，且治療本身也會對患者產(chǎn)生副作用。中醫(yī)藥在緩解骨疼痛、改善生活質(zhì)量方面都有一定療效，是惡性骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療的一部分。茲將近年來中西醫(yī)治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的臨床研究綜述如下。

1 辨證論治

王長宏[3]治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛、辨證屬正虛毒熾者18例，基本方為黃芪、當(dāng)歸、黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、桃仁、薏苡仁、制乳香、制沒藥、細辛、白花蛇舌草、延胡索、佛手、守宮等。結(jié)果：總有效率88.89%，顯效時間23～30 d，平均25 d。對于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛，陶嵐等[4]根據(jù)“腎主骨,骨生髓”的理論，重用補腎中藥；又因邪氣下陷肌膚，毒攻于內(nèi)，傷筋蝕骨發(fā)為疼痛，或

氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，不通則痛，重用蟲蟻搜剔類中藥。并進一步將骨痛辨證為5型治療：①陰寒凝滯型，治宜溫陽開凝，通絡(luò)化滯，方用陽和湯加減；②毒熱蘊結(jié)型，治宜清熱解毒，化瘀散結(jié)，方用清毒化瘀湯加減(主要由金銀花、蒲公英、龍葵、黃芩、黃柏、當(dāng)歸、天花粉、赤芍藥、威靈仙、徐長卿、劉寄奴、腫節(jié)風(fēng)、透骨草、土鱉蟲、乳香、沒藥、甘草等組成)；③腎虛火郁型，治宜滋腎填髓，降火解毒，方用六味地黃丸加減；④氣滯血瘀型，治宜疏肝理氣,祛瘀通絡(luò)，方用身痛逐瘀湯加減。徐振曄認為，肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要病機是肺腎兩虛，絡(luò)脈痹阻，治宜益氣養(yǎng)精，通絡(luò)解毒。常用益氣養(yǎng)精、補腎填髓之藥，如生地黃、熟地黃、北沙參、山茱萸、黃精、枸杞子、桑椹、制何首烏、女貞子、五味子、菟絲子等，使患者精氣恢復(fù)，先天之本得以濡養(yǎng)；再加用通絡(luò)解毒之品，如降香、檀香、薤白、乳香、當(dāng)歸尾、桃仁、全蝎、地龍、蜈蚣和藤類藥等，達到通絡(luò)解毒、散結(jié)止痛的功效[5]。王祥麒等[6]認為，腎精虧虛、骨失所養(yǎng)是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的基本病因，即所謂“不榮則痛”，“癌毒”入骨、阻滯經(jīng)絡(luò)是發(fā)病之根源，即所謂“不通則通”。治以益腎填精壯骨為主，兼化痰散結(jié)、理氣止痛。藥用熟地黃、杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、白芍藥、香附、延胡索、白術(shù)、芥子、生牡蠣、浙貝母、皂角刺、尋骨風(fēng)、透骨草。強調(diào)在治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的同時，要始終加用化痰散結(jié)、抗腫瘤中藥，以達到止痛、抗癌扶正的目的。朱良春認為，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛病位在經(jīng)筋骨骱，以腎虛為本，痰瘀為標，治宜化痰散結(jié)，溫陽通絡(luò)，方用仙龍定痛飲(主要由膽南星、補骨脂、骨碎補、淫羊藿、地龍、全蝎等組成)治療32例。結(jié)果：第3、7、15 d止痛總有效率分別為71．88%、78.13%、84.38%，提示該方止痛起效較快，作用持續(xù)而穩(wěn)定[7]。焦中華認為，正氣虧虛是肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的發(fā)病基礎(chǔ)，痰毒凝聚和瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的重要因素。疾病早期正氣尚足，邪氣未盛，治以祛邪為主，兼以扶正；病之中期，邪氣漸盛，治宜攻補兼施；晚期邪盛正衰，治宜補虛為主，兼以祛邪。擬肺癌方(主要由全瓜蔞、浙貝母、半夏、白花蛇舌草、重樓、生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、太子參、砂仁、蜈蚣、地龍、陳皮、甘草等藥物組成)治療療效顯著[8]。潘敏求將惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛分2型：①寒凝經(jīng)脈、瘀毒內(nèi)結(jié)型，治宜溫經(jīng)散寒，活血解毒，方用陽和湯加減；②氣血兩虛、瘀毒內(nèi)結(jié)型，治宜益氣養(yǎng)血，活血解毒，方用八珍湯加減[9]。

2 中西醫(yī)結(jié)合療法

2.1 聯(lián)合二膦酸鹽類藥物 二膦酸鹽類藥具有抑制破骨細胞活性、修復(fù)骨質(zhì)、減輕疼痛、防治高鈣血癥等作用，是臨床常用的抗惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移藥物。徐婭[10]在使用帕米膦酸二鈉的基礎(chǔ)上加用加味身痛逐瘀湯治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛23例，并與單純帕米膦酸二鈉治療27例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。杜業(yè)勤等[11]將68例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者隨機分為對照組(32例)和治療組(36例)，2組均予二膦酸鹽類藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加中藥愈骨湯(主要由補骨脂、骨碎補、附子、貝母、郁金、沒藥、馬錢子、蜂房、三棱、土鱉蟲、烏梢蛇、獨活、威靈仙、白礬等組成)口服及膏藥貼貼舒(主要由浙貝母、川烏、乳香、沒藥、白花蛇舌草、海藻、雄黃等組成)。結(jié)果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，止痛起效時間短于對照組(P<0.05)，且止痛時間較對照組長(P<0.05)。提示中藥聯(lián)合二膦酸鹽類藥物可快速止痛，延長止痛持續(xù)時間。孟晉[12]應(yīng)用注射用唑來膦酸聯(lián)合中藥湯劑(主要由炙黃芪、川楝子、半夏、桔梗、浙貝母、瓜蔞、炒萊菔子、麥門冬、人參、補骨脂、桑寄生、炙甘草、全蝎、地龍組成)治療肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛21例，并與單用唑來膦酸治療21例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，且不良反應(yīng)輕微。高啟龍等[13]采用溫腎散結(jié)法(基本藥物組成：熟附子、補骨脂、巴戟天、黃芪、生地黃、三棱、莪術(shù)、鱉甲、水蛭、貓爪草、急性子、延胡索)聯(lián)合唑來膦酸及TP化療治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛15例，并與單純唑來膦酸聯(lián)合TP化療治療15例對照觀察。結(jié)果：治療組鎮(zhèn)痛有效率高于對照組(P<0.05)，生活質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)，且血液學(xué)毒性減少。提示溫腎散結(jié)法能明顯減輕化療的毒副作用，提高患者化療的耐受性，從而提高生存質(zhì)量，延長生存時間。牛金葆等[14]采用益腎健骨湯(主要由黃芪、熟地黃、山茱萸、淫羊藿、補骨脂、骨碎補、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、牛膝等組成)配合唑來膦酸注射液治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛20例，并與單純唑來膦酸注射液治療20例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，且血清癌胚抗原(CEA)、血鈣均降低，白細胞計數(shù)及血紅蛋白升高。提示該方具有補氣健脾、補益肝腎、強筋健骨、行氣止痛之功效。梁松岳等[15]認為，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者的臨床癥狀如疼痛、入夜尤甚、皮色不變、面色晦黯，與中醫(yī)理論“寒主收引、主凝滯、主痛”相符，屬陰寒證，在使用唑來膦酸的同時加用陽和湯合脾腎方(主要由黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、山楂、菟絲子、牛膝、續(xù)斷、狗脊、骨碎補、熟地黃、肉桂、麻黃、鹿角膠、芥子、炮姜、生甘草等藥物組成)治療34例，28 d為1個周期，治療3個周期后，疼痛緩解總有效率 64.7%。

2.2 聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物 阿片類鎮(zhèn)痛藥是治療中、重度疼痛的首選藥物。但長期應(yīng)用阿片類藥物會產(chǎn)生便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等副反應(yīng)，藥物過量會引起患者精神錯亂、呼吸抑制，甚至死亡。而中醫(yī)藥可以緩解阿片類藥物的副作用，增強其止痛效果。曹建雄等[16]在使用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的三階梯止痛藥物的同時，加用壯骨止痛散(主要由當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生、穿山甲、補骨脂、骨碎補、白芍藥、延胡索、三七粉、莪術(shù)、蜈蚣、全蝎、陳皮等藥物組成)治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛41例，并與單純?nèi)A梯止痛藥物治療41例對照觀察。結(jié)果：治療組止痛總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)，且消化道副反應(yīng)發(fā)生率較低。郭維等[17]采用獨活寄生湯輔助治療阿片鎮(zhèn)痛不全惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛40例，并與安慰劑治療40例對照觀察。結(jié)果：治療組疼痛強度評分低于對照組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛效果總有效率高于對照組(P<0.05)，且不良反應(yīng)率低(P<0.05)。高音等[18]觀察山慈姑粉外敷聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片治療21例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的臨床療效，并與單純鹽酸羥考酮控釋片治療20例對照觀察。結(jié)果：治療組能提高鹽酸羥考酮的止痛效果，減少用量，聯(lián)合組疼痛程度評分低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 聯(lián)合放射或核素治療 王嶸等[19]采用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合體外放射治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛40例，并與單純體外放射治療38例對照。結(jié)果：治療組止痛效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，生存質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。提示復(fù)方苦參注射液具有良好的鎮(zhèn)痛作用，不但能明顯緩解患者臨床癥狀，而且還能減少放療的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。熱療屬于中醫(yī)學(xué)溫?zé)岱?，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者屬于癌癥晚期，多陽氣衰減，寒氣入內(nèi)，脈絡(luò)不通，熱療遵循了扶陽的治病理念。鄔曉東等[20]將62例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者隨機分為對照組和治療組各31例，對照組單純采用放療，治療組在此基礎(chǔ)上采用電磁波或紅外線熱療機熱療、桂丹三籽散(由桂枝、芥子、吳茱萸、菟絲子、丹參各30 g組成)加熱后熱熨骨轉(zhuǎn)移疼痛部位治療。結(jié)果：治療組疼痛程度評分及生活質(zhì)量評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示桂丹三籽散熱熨聯(lián)合熱療、放療能增加止痛效果，提高患者生活質(zhì)量，且中藥外用經(jīng)皮吸收作用于骨轉(zhuǎn)移癌局部，避免了口服經(jīng)消化道吸收的多環(huán)節(jié)滅活作用，提高了止痛療效。和勁光[21]將66例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者分為治療組和對照組各33例，對照組用直線加速器X線體外照射治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上采用中藥止痛膏(主要由罌粟殼、延胡索、赤芍藥、白芍藥、紅花、莪術(shù)、薏苡仁、冰片等組成)外涂。結(jié)果：治療組止痛有效率高于對照組(P<0.05)，且止痛持續(xù)時間較長(P<0.05)。劉召苓等[22]治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛40例，其中對照組20例僅予放療，治療組20例在放療同時加局部中藥酊劑(主要由血竭、乳香、沒藥、冰片等藥物加入75%乙醇浸泡而成)涂搽患處治療。結(jié)果：治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示酊劑在提高放療止痛效果的同時，也保護了局部皮膚，是一種治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛簡便、見效快的方法。

3 小 結(jié)

骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生表明惡性腫瘤患者病情已進展至晚期，緩解骨轉(zhuǎn)移所致疼痛、改善患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間為這一階段治療的關(guān)鍵。阿片類鎮(zhèn)痛藥、放化療、二膦酸鹽類藥物是常用的治療藥物，但費用昂貴、副作用大。中醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移疼痛多強調(diào)祛邪與扶正相結(jié)合，近年文獻報道較為豐富，治療方法也多種多樣。但有效成分不明，作用機制不清，毒理學(xué)研究欠缺，臨床觀察樣本量偏小，試驗設(shè)計不嚴謹，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的機制仍不明確，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)證型標準及療效評價標準，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，這些都是今后臨床研究工作中需要解決的問題。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.052

※ 項目來源：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項目(編號：13XJ22021)

魯葉云(1985—)，女，住院醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤研究。

R441.1；R441.1；R733.3；R730.52

A

1002-2619(2015)09-1422-04

2014-02-20)

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032