經(jīng)胸非體外小切口室間隔缺損封堵術(shù)患兒的術(shù)中配合

付盈姝 朱瑞芬 紀(jì)會(huì)娟

經(jīng)胸非體外小切口室間隔缺損封堵術(shù)患兒的術(shù)中配合

付盈姝 朱瑞芬 紀(jì)會(huì)娟

目的:總結(jié)經(jīng)胸非體外小切口室間隔缺損(VSD)封堵術(shù)的配合體會(huì)。方法:對(duì)2013年6～11月我院收治59例行經(jīng)胸非體外小切口VSD封堵術(shù)的患兒術(shù)中配合體會(huì)進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果:56例均一次封堵成功，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示無殘余分流，3例改為心臟直視手術(shù)，所有手術(shù)均順利完成，效果滿意。結(jié)論:做好術(shù)中配合及充分的心臟直視手術(shù)準(zhǔn)備，對(duì)保證手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。

體外循環(huán);小切口;室間隔缺損封堵術(shù);護(hù)理配合 < class="emphasis_bold">doi:10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.043

10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.043

室間隔缺損(VSD)為臨床上常見的先天性心臟畸形，是原始室間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，致左、右心室之間遺留孔隙。VSD的治療方法有體外循環(huán)下直視手術(shù)、介入手術(shù)和經(jīng)胸非體外小切口VSD封堵術(shù)3種。經(jīng)胸非體外小切口VSD封堵術(shù)是一種不用體外循環(huán)，只在劍突下行3～5 cm切口，利用封堵器進(jìn)行VSD封堵的一種手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)用食管超聲評(píng)估封堵器的位置以及有無殘余分流［1］。該術(shù)式有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來，微創(chuàng)經(jīng)胸非體外下VSD封堵治療引起眾多學(xué)者的關(guān)注［2］。本文通過對(duì)2013年6～11月期間59例此類手術(shù)的術(shù)中護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將手術(shù)配合方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組VSD患兒59例，男30例，女29例。年齡5個(gè)月～14歲。體重6～45 kg。所有患兒均由經(jīng)胸心臟彩超診斷為室間隔缺損，其中膜周部VSD 48例，嵴上、嵴下、干下、肌部VSD 11例，均無合并其他心內(nèi)畸形。

2 手術(shù)方法

經(jīng)胸非體外小切口VSD封堵術(shù)是指非體外循環(huán)下在胸骨中下段行3 cm切口，剪開胸骨，直視下于右心室表面無血管區(qū)穿刺，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)在VSD部位置入合適型號(hào)封堵器，關(guān)閉VSD的手術(shù)方法。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前訪視 VSD封堵術(shù)是我院新開展項(xiàng)目，患兒及家屬對(duì)其缺乏了解，尤其是對(duì)手術(shù)易產(chǎn)生疑慮，患兒多為嬰幼兒，認(rèn)知力低，無行為能力，普遍存在分離恐懼，術(shù)前1 d閱讀病歷，了解患兒的術(shù)前準(zhǔn)備情況，至床旁核對(duì)患兒，向家屬及患兒耐心介紹經(jīng)胸非體外小切口VSD封堵術(shù)是一種安全、有效的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、易于操作、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、成功率高、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，以消除患兒及家屬的焦慮緊張情緒，同時(shí)要向家屬講明手術(shù)一旦失敗，要改為心臟直視手術(shù)，使家屬理解并做好充分的心理準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 用物準(zhǔn)備 手術(shù)室器械護(hù)士應(yīng)按照心臟直視手術(shù)準(zhǔn)備心外器械，敷料，心包補(bǔ)片，肝素，18 G靜脈留置針，500 ml肝素鹽水，4/0，5/0滑線，5/0可吸收線，胸腔引流管，電刀，吸引器，與患兒匹配的封堵器。

3.2.2 器械護(hù)士的配合 (1)協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾，術(shù)野覆蓋無菌貼膜。常規(guī)連接電刀，吸引器。將封堵器浸入2 mg/ml的肝素鹽水5 min，防止血栓形成，協(xié)助術(shù)者安裝封堵器，4/0滑線單針穿過封堵傘的右室頂面并打結(jié)，防止封堵傘釋放過程中脫落。(2)協(xié)助術(shù)者開胸，直剪刀剪開胸骨下端3 cm，放置新生兒開胸器，2/0滌綸線懸吊心包。(3)協(xié)助術(shù)者于右心室表面無血管區(qū)用5/0滑線帶墊片縫荷包，直鉗收緊，于荷包中置入18 G靜脈留置針［3］，(4)刺破定位點(diǎn)后撤出針芯，置入金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲在食管超聲引導(dǎo)下進(jìn)入左心室后送入鞘管，撤出導(dǎo)絲和輸送鞘管的內(nèi)芯，迅速連接鞘管和封堵器的輸送器，術(shù)者緩慢下放封堵器，在食管超聲引導(dǎo)下打開左傘，扣住左室面，繼續(xù)將右傘推出，扣住右室面，輕輕推拉導(dǎo)絲以確定傘的位置正常，食管超聲再次確認(rèn)封堵器位置，觀察無殘余分流，以及各瓣膜的開閉情況完好，撤出輸送器，觀察15 min沒有異常，剪斷4/0滑線。收緊荷包打結(jié)。(5)放置胸腔引流管，清點(diǎn)器械敷料無誤，關(guān)胸。術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)做到用物準(zhǔn)備齊全，熟悉手術(shù)步驟，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，主動(dòng)配合術(shù)者，傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)、對(duì)。尤其注意:(1)肝素化鹽水浸泡封堵器。將封堵器浸入2 mg/ml的肝素鹽水中2 min［4］。(2)做好常規(guī)心臟直視手術(shù)的準(zhǔn)備，備好胸骨鋸，心外器械包。(3)術(shù)中應(yīng)保護(hù)好封堵器等貴重物品，防止封堵器掉落。(4)與巡回護(hù)士于手術(shù)開始前、關(guān)胸前和關(guān)胸后清點(diǎn)器械敷料及針等物品，以免遺漏在胸腔。

3.2.3 巡回護(hù)士的配合 巡回護(hù)士配置濃肝素(10 mg/ml)、淡肝素(2 mg/ml)，手術(shù)床上鋪?zhàn)儨靥海闯Ｒ?guī)開胸手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)三方核查將患兒接至手術(shù)間，協(xié)助麻醉師建立淺靜脈、插好氣管插管、行動(dòng)脈穿刺、留置中心靜脈雙腔導(dǎo)管、留置尿管、食管及肛溫探頭。選合適位置貼好電刀負(fù)極板。擺好正中開胸體位，胸骨墊高，放置頭架。連接吸引器電刀并保持功能良好。協(xié)助超聲醫(yī)師下好食管超聲。與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械，敷料，針，避免遺留在患兒體內(nèi)。術(shù)中要嚴(yán)密觀察患兒病情變化，時(shí)刻注意手術(shù)進(jìn)度，并做好改為體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)畢與麻醉師共同將患兒護(hù)送至心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室。

3.2.4 封堵術(shù)轉(zhuǎn)為心臟直視手術(shù)的準(zhǔn)備及配合 封堵術(shù)一旦失敗，需改為心臟直視手術(shù)，本組3例改直視手術(shù)，其中2例為封堵器放置失敗，有充分時(shí)間做決定及術(shù)前準(zhǔn)備，但1例為心臟驟停，直視手術(shù)前沒有準(zhǔn)備時(shí)間，一旦發(fā)生，通知體外循環(huán)灌注師安裝管道，術(shù)者第一助手徒手直接心臟按壓，術(shù)者用胸骨鋸鋸開胸骨，常規(guī)縫荷包，建立體外循環(huán)，行心內(nèi)直視下VSD修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功，由于手術(shù)銜接緊密，停跳時(shí)間短，術(shù)后患兒沒有發(fā)生并發(fā)癥。所以，雖然經(jīng)胸非體外VSD封堵術(shù)操作簡單，成功率高，但畢竟是心臟手術(shù)，存在心臟驟停，心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，一定要密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程和患兒的病情變化，如封堵后出現(xiàn)較大殘余分流及影響周圍結(jié)構(gòu)及功能，或者患兒心率及血壓異常，應(yīng)立即備好相關(guān)器械和縫針等，尤其備好消毒胸骨鋸以及體外灌注管道做好改直視手術(shù)的準(zhǔn)備。配合術(shù)者實(shí)施體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)。

4 結(jié) 果

其中56例患兒一次封堵成功，3例改為心臟直視手術(shù)，手術(shù)順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。封堵成功的患兒經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖提示無殘余分流。

5 體 會(huì)

VSD是常見的先心性心臟病之一，在新生兒中發(fā)生率約為2%，約占先心病的20%［5］。經(jīng)胸非體外小切口VSD封堵術(shù)是一項(xiàng)新開展的技術(shù)，患兒及家屬?zèng)]有深入的了解，對(duì)手術(shù)效果比較擔(dān)心，術(shù)前要多和家屬溝通，使其充分了解該手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)損傷小、手術(shù)時(shí)間短、患兒恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。器械護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，用物準(zhǔn)備齊全，配合操作熟練，掌握封堵器各個(gè)部件的組成、性能及安裝方法，能嚴(yán)密監(jiān)視手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)醫(yī)師需要及時(shí)提供用物，術(shù)中做到傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)、快。巡回護(hù)士要嚴(yán)格查對(duì)，尤其多為嬰幼兒，要做到腕條、家屬核對(duì)至少兩項(xiàng)，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征的變化，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)與器械護(hù)士清點(diǎn)用物，并配合好超聲檢查。尤其應(yīng)做好改為心臟直視手術(shù)的準(zhǔn)備。本組3例封堵不成功，均由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中熟悉手術(shù)步驟，配合熟練，使手術(shù)取得成功，手術(shù)順利，效果滿意。

［1］胡 玲.經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療室間隔缺損21例臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2013，32(18):82.

［2］王學(xué)宇，鄧勇志，徐一君，等.微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)室間隔缺損封堵治療［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(24):7983－7986.

［3］楊 靜，張金英.經(jīng)胸室間隔缺損介入封堵術(shù)的手術(shù)配合［J］.天津護(hù)理，2011，19(6):343－344.

［4］薛增金，郭尚耘，鄭青榕.微創(chuàng)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)52例手術(shù)配合［J］.福建醫(yī)藥雜志，2010，32(1):151－152.

［5］李 勇，龐廣輝，張秀輝，等.經(jīng)胸小切口封堵治療室間隔缺損［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31(4):543－544.

Experience with transthoracic non－vitro small incision of transcatheter closure of ventricular septal defect

FU Ying－ shu，ZHU Rui－ fen，JI Hui－ juan(Hebei Provincial Children＇s Hospital，Shijiazhuang 050031)

Objective:To summarize the cooperation of transthoracic non－ vitro small incision of ventricular septal defect(VSD)occlusion.Methods:The experience of 59 cases were retrospectively analyzed with transthoracic non－ vitro closure of VSD with small incision surgery.Results:56 cases were successfully occluded，transesophageal echocardiography beckoning showed no residual shunt，3 cases changed to open heart operation，all operation were successful，with satisfactory effect.Conclusion:Good cooperation in operation and fully open heart operation preparation，to ensure successful operation and postoperative complications has important significance.

Cardio－pulmonary bypass;Small incision;Ventricular Septal defect occlusion;Nursing cooperation

050031 石家莊市 河北省兒童醫(yī)院手術(shù)室付盈姝:女，本科，主管護(hù)師

2014－04－22)

(本文編輯 馮曉倩)