馬淑然教授從“五臟同調(diào)”治療哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)

·名醫(yī)心鑒·

馬淑然教授從“五臟同調(diào)”治療哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)

石珺王亞娟

【摘要】本文主要介紹并分析馬淑然教授從五臟同調(diào)治療哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)。馬教授認(rèn)為哮喘的主要病變部位在肺，但與脾、腎、心和肝等臟腑密切相關(guān)，且相互影響。靈活運(yùn)用本虛標(biāo)實(shí)，五臟相關(guān)理論，通過(guò)做到五臟兼顧，扶正祛邪(即對(duì)風(fēng)、熱、寒、痰濕、郁、瘀等病理因素并調(diào))，可起到多靶點(diǎn)的治療效應(yīng)，臨床收效良好。詳細(xì)分析馬教授自擬基本湯方的方意及藥物的加減規(guī)律，為臨床提供新的思路和診療方法。

【關(guān)鍵詞】哮喘；五臟同調(diào)；馬淑然；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R256.12

基金項(xiàng)目：北京朝陽(yáng)區(qū)著名中醫(yī)藥專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程資助項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作室資助項(xiàng)目(01/010002607)；北京市中醫(yī)管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作室資助項(xiàng)目(2009-SZ-C-24)

作者簡(jiǎn)介：石珺(1984- )，女，本科，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：13581583264@163.com

收稿日期：(2014-12-09)

作者單位：100011 北京市朝陽(yáng)區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

馬淑然教授從事中醫(yī)臨床教學(xué)及科研工作26年，是北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉燕池教授的學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)為北京市朝陽(yáng)區(qū)首批著名中醫(yī)藥專家下基層工作指導(dǎo)老師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精于辨證，用藥?kù)`活而不失法度，尤善從“五臟同調(diào)”治療哮喘，治療思想獨(dú)具特色。筆者有幸侍診馬教授，現(xiàn)述其要，以饗同道。

1馬淑然教授論五臟與哮喘的關(guān)系

關(guān)于哮喘的病因病機(jī)，一般認(rèn)為：外邪引動(dòng)宿根，外邪不外乎風(fēng)寒暑濕燥火，“宿根”在古籍中認(rèn)為“總不外乎痰火”?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家們也認(rèn)為“宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)加外感飲食、情志、勞倦因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆。”縱覽這些論述，其病理因素從外邪來(lái)說(shuō)不外六淫邪氣，從內(nèi)生病理因素來(lái)看主要為“痰濁和瘀血”。從臟腑方面來(lái)看，主要涉及肺腎。從正氣方面來(lái)看，多為氣虛。

馬教授認(rèn)為在哮喘發(fā)病的病因病機(jī)中外感六淫和內(nèi)生的病理因素以及臟腑陰陽(yáng)氣血的失調(diào)是一個(gè)密切相關(guān)的有機(jī)整體，五臟功能失調(diào)是產(chǎn)生內(nèi)生五邪及繼發(fā)性病理因素的基礎(chǔ),也是招致外感六淫入侵的內(nèi)在根據(jù)。馬教授認(rèn)為，哮喘的病因病機(jī)實(shí)質(zhì)上是五臟功能失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)。

1.1肺與哮喘

哮喘的病位在肺，痰的產(chǎn)生亦責(zé)之于肺，因其不能布散津液，故出現(xiàn)痰阻氣滯的喘憋現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)喘息喘悶、壯熱飲水、咳嗽唇紅，伴有頭痛，惡寒，苔薄白或薄黃，脈浮。虛者如“肺主喘……虛則哽氣，長(zhǎng)出氣”。即肺主喘所指的虛證為肺體受損、氣陰不足，使肺氣宣發(fā)肅降無(wú)力，氣機(jī)逆亂。臨床可見(jiàn)咳聲低微，自汗畏風(fēng)，舌淡紅或有苔剝，脈軟或細(xì)數(shù)。

1.2肝與哮喘

肺與肝左右升降相應(yīng)。肝氣生發(fā)，肺氣肅降，出入有常;肝氣郁滯，日久化火，循經(jīng)上炎，木火刑金，致肺失宣降，發(fā)為哮喘；或肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，而見(jiàn)喘憋。肝氣犯肺哮喘主要表現(xiàn)為咳嗽氣逆，陣陣而作，痰少而黏，咳吐不利，甚者痰中帶血，咳時(shí)面紅并引脅痛，咽喉干燥，煩躁易怒，目赤口苦，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。

1.3心與哮喘

心主血脈,心脈上通于肺,肺朝百脈，故心肺關(guān)系是氣血相互依存、相互為用的關(guān)系。若心氣不足或心陽(yáng)不振，氣血推動(dòng)無(wú)力，心血瘀阻導(dǎo)致肺氣敷布不利則上逆而喘咳，其臨床表現(xiàn)為《血證論·瘀血篇》所指出的: “瘀血乘肺，咳逆喘促?！奔嬉?jiàn)面、唇、指甲、舌質(zhì)紫暗，脈結(jié)代等。

1.4脾與哮喘

脾胃象土，萬(wàn)物皆生化于土；脾與肺具有土金相生母子關(guān)系，兩者在生理上密切相關(guān)，病理上相互影響。因“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸。(《靈樞·經(jīng)脈篇》)并且肺脾兩經(jīng)同屬“太陰”，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意。因此，脾運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，上犯于肺而為喘，其主要臨床表現(xiàn)為痰多黏膩，咳吐不利,兼有嘔惡，舌苔白膩，脈象滑或濡等。

1.5腎與哮喘

“肺主呼氣，腎主納氣”，《類證治裁·喘證》亦曰“肺為氣之主,腎為氣之根”，在呼吸運(yùn)動(dòng)中，肺腎密切配合，保證呼吸深度。若腎虛引發(fā)腎不納氣，則臨床表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛的喘促日久，動(dòng)則喘甚，汗出肢冷。舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑、脈微細(xì)或沉弱；或見(jiàn)腎陰虛的喘咳，面紅煩躁，咽燥，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。

可見(jiàn)，五臟功能失調(diào)皆可影響及肺，出現(xiàn)喘咳，臨證必須分辨虛損程度，并根據(jù)五臟失調(diào)的具體情況加以診斷治療，才可取得良好的療效。

2馬淑然教授論風(fēng)、熱、寒、痰濕、郁、瘀等病理因素與哮喘關(guān)系

在哮喘發(fā)病過(guò)程中，病位在肺，但病源卻與其他四臟均相關(guān)。由于臟腑功能失常，產(chǎn)生的內(nèi)生五邪(病理產(chǎn)物)不同，因此，哮喘病理因素也表現(xiàn)為復(fù)雜多變。加之外感六淫在體內(nèi)病機(jī)演變的不同，因此導(dǎo)致哮喘病程綿延，病機(jī)復(fù)雜，除與五臟氣血陰陽(yáng)虛損之“本虛”相關(guān)外，還會(huì)有“標(biāo)實(shí)”——風(fēng)、熱、寒、痰濕、郁、瘀等多種病理因素存在相關(guān)。因此，臨床診治中還必須權(quán)衡這些因素所影響病情的比例的多少加以分別用藥。

風(fēng)邪：外風(fēng)影響及肺主要表現(xiàn)為鼻腔、咽喉、氣道瘙癢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)影響及肺主要表現(xiàn)為陣咳或喘，伴有脅肋脹痛或串痛；

熱邪：熱邪犯肺主要表現(xiàn)為咳嗽痰黃伴有喘憋，或黃膿痰。外感風(fēng)熱者兼有表熱證，肺熱雍盛者主要表現(xiàn)為咳嗽痰黃，或喘，胸痛便秘等。

寒邪：寒邪犯肺主要表現(xiàn)為咳嗽痰白稀伴有喘憋。外感風(fēng)寒者兼有表寒證，寒邪直中于里者主要表現(xiàn)為氣喘難平，甚或伴有肢厥、下利等癥。

痰濕：痰濕多表現(xiàn)為病程纏綿，痰多色白，容易咯出,兼有惡心，甚或出現(xiàn)涎沫。

氣郁：癥狀出現(xiàn)或者加重多受心情的影響，多表現(xiàn)為咳嗽氣逆，陣陣而作，甚者痰中帶血，咳時(shí)面紅并引發(fā)脅痛。

血瘀：常伴有心系方面的癥狀，多為喘憋不得臥，甚或痰中帶血，臨床可見(jiàn)咳喘，伴有胸部刺痛，舌邊尖可見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)等。

綜上，各種病理因素在哮喘發(fā)病過(guò)程中雖然可以單獨(dú)存在，但隨著病變過(guò)程較長(zhǎng)，往往多種因素相間，并非單純一種出現(xiàn)，如既有咽喉氣道瘙癢，又有清稀泡沫痰，痰內(nèi)還有黃痰硬核，同時(shí)還有舌質(zhì)暗瘀斑，或伴有易怒脅肋脹痛等，因此，必須用整體辯證的思維，動(dòng)態(tài)看待各種病理因素的兼夾，從而辨證治療。

3馬淑然教授治療哮喘以五臟同調(diào)為核心

根據(jù)《類證治裁》所提出的“呼出心與肺，吸入腎與肝”，馬教授認(rèn)為，治療哮喘必須抓住五臟同調(diào)。《丹溪心法》指出“未發(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)以攻邪為主”。馬教授認(rèn)為臨床辨證尚需掌握虛實(shí)兩綱，此乃治喘之大法。但是哮喘往往來(lái)勢(shì)急驟，病情多變，時(shí)起時(shí)伏，時(shí)虛時(shí)實(shí)，治療必正確掌握相應(yīng)治則，即虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛實(shí)夾雜，審察陰陽(yáng)，區(qū)別心、肺、肝、脾、腎之主次，在抓住重點(diǎn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)兼顧。各種病理因素，發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本; 發(fā)時(shí)主要治療肺、心、脾、肝，若兼腎虛也需兼顧腎臟，平時(shí)主要注意補(bǔ)益脾腎。

哮喘基本方：炙麻黃10 g、生石膏先煎20 g、杏仁 10 g、生甘草10 g、茯苓15 g、陳皮 10 g、制半夏10 g、香附 10g、郁金 10 g、丹參10 g、地龍10g。

如患者無(wú)內(nèi)熱或內(nèi)熱不甚，去石膏30 g，加白芍10 g。若存在風(fēng)寒束表癥，可加桂枝10 g，內(nèi)飲嚴(yán)重，加細(xì)辛3 g、干姜10 g、五味子10 g，有過(guò)敏癥狀的患者可加過(guò)敏煎(銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g、防風(fēng)10 g)。合并心陽(yáng)不振者加瓜蔞30 g、薤白10 g，肝火或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)較重者加黛蛤散10 g、鉤藤后下30 g，腎陰虛不納氣為主者加用熟地黃10 g、山萸肉10 g；痰多色黃者加南星6 g、天竺黃10 g；腎陽(yáng)虛腎不納氣者加山藥10 g、肉桂5 g，或加蛤蚧3 g，沉香3 g納氣平喘。

馬教授認(rèn)為哮喘的病位在肺，故該方肺主要用麻杏石甘湯，取其宣肺平喘之功，其中麻黃、石膏、杏仁、甘草共湊辛涼宣泄，清肺平喘之功。現(xiàn)代藥理研究也表明，杏仁含有苦杏仁苷，具有顯著止咳、平喘及祛痰及抑制呼吸中樞作用，以奏止咳平喘之效。麻黃內(nèi)含麻黃堿有緩解喘憋的功效[1]。甘草含甘草甜素等成分，有解熱、抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)作用，有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用和免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)支氣管疾病有保護(hù)作用，有中樞性鎮(zhèn)咳作用及祛痰作用[2]?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”故該方亦從脾論治，用二陳湯，有燥濕化痰、理氣和中的療效。二陳湯(生甘草、茯苓、陳皮、制半夏)現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)研究表明此方具有祛痰、鎮(zhèn)咳、降血脂的功能。茯苓有免疫促進(jìn)作用，能降低氣道反應(yīng)性。陳皮具有擴(kuò)張氣管及化痰之療效[3]。香附、郁金之功是取疏肝理氣、平肝息風(fēng)之用，以防治肝氣犯肺，引發(fā)哮喘?，F(xiàn)代藥理研究表明：香附醇提取物有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌的作用[4]。丹參、地龍之功是活血、養(yǎng)血，作用于改善心肺血液循環(huán)，通過(guò)心肺血液循環(huán)的改善來(lái)緩解病人喘憋的發(fā)作程度。現(xiàn)代藥理研究表明丹參可通過(guò)減少血小板黏附蛋白CD61的表達(dá)，減輕血小板黏附和聚集，降低血液的黏度，改變紅細(xì)胞的變形性，達(dá)到改善或促進(jìn)微循環(huán)的作用[5]。地龍抗血栓形成，促進(jìn)血液循環(huán)，顯著的舒張支氣管的作用。并具有極佳的平喘解熱功效[6]。腎為生痰之本，腎不攝納則肺上逆喘咳，故哮喘病在平素調(diào)養(yǎng)時(shí)，可加用山藥、肉桂以納氣、平喘。

綜上，通過(guò)五臟兼顧，扶正祛邪，多種病理因素并調(diào)，起到多靶點(diǎn)的治療效應(yīng)，因此療效卓著。

4典型病例

患者，女，65歲，返聘教師。發(fā)作性喘憋3月余，疲倦乏力，遇風(fēng)、勞累后咳嗽、喘憋明顯，常見(jiàn)陣咳痰多，色黃白相見(jiàn)，量多質(zhì)稀，胸悶憋氣，平素咽干癢，畏寒，夜間小便頻數(shù)清長(zhǎng)，大約4次左右，大便頭偏干，舌體胖大有齒痕，邊青可見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈浮細(xì)尺脈弱。檢查: 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音; 胸部正側(cè)位片檢查正常; 血象正常; 支氣管激發(fā)試驗(yàn)(+) 。之前曾用抗生素及抗組胺藥物治療，癥狀無(wú)明顯改善。既往有過(guò)敏性鼻炎、心肌供血不足病史。證屬肺脾腎氣虛，風(fēng)邪夾瘀阻滯心肺。治以益氣健脾，補(bǔ)腎化瘀，宣肺止咳。處方: 炙麻黃10 g、生石膏20先煎g、杏仁10 g、甘草10 g、茯苓 15 g、陳皮10 g、制半夏10 g、地龍 10 g、鉤藤后下30 g、薤白10 g、瓜蔞20 g、丹參10 g、山藥30 g、肉桂5 g。共7劑，水煎服。復(fù)診: 咳嗽、喘憋及胸悶較前明顯減輕，痰白且較前減少，畏寒及咽癢減輕，仍有咽干，舌齒痕減輕，苔薄白，脈弦滑。將上方生石膏減至10 g、茯苓加至20 g，水煎7付。

按患者以咳嗽、喘憋為主癥，咽干癢，可見(jiàn)陣咳，符合風(fēng)證“善行而數(shù)變”“其性輕揚(yáng)”“風(fēng)盛則攣急”的特性。苔薄黃，痰黃白相間，可見(jiàn)肺有郁熱，又兼外感風(fēng)寒。但由于咳嗽喘憋日久，肺氣虛弱及前期運(yùn)用抗生素，病傷及脾，脾失健運(yùn)，則見(jiàn)疲倦乏力，氣短，舌體胖大有齒痕。久喘傷腎，則見(jiàn)夜尿頻多，脈浮細(xì)尺脈弱。胸悶憋氣，舌邊青有瘀點(diǎn)，且考慮患者有心肌供血不足的病史，推斷為心脈瘀阻。辨為證屬肺脾腎氣虛，風(fēng)邪夾瘀阻滯心肺之癥。方以炙麻黃、杏仁宣肺散寒止咳; 生甘草止咳平喘，健脾益氣；生石膏清肺熱，祛黃痰；茯苓健脾化痰;法半夏、陳皮燥濕化痰行氣；地龍解痙止咳平喘。薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯；瓜蔞行氣化痰、利氣寬胸；鉤藤息風(fēng)止痙、清熱平肝；丹參活血化瘀、清心涼血。山藥為脾肺腎三臟之氣同補(bǔ)，肉桂甘熱助陽(yáng)補(bǔ)火，引火歸元專治虛喘。諸藥合用，收效良好。

參考文獻(xiàn)

[1]宋修軍,宮衛(wèi)星. 麻杏石甘湯藥理分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥,2010,8(13):35

[2]黃春林.新編中藥藥理與臨床手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:865.

[3]陳倪濟(jì)世,張恒亮,李德森,等.二陳湯的文獻(xiàn)與臨床研究概況[J].福建中醫(yī)藥,2011,42(2):63-64.

[4]黃兆勝.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：243.

[5]岳廣，周春蘭． 丹參對(duì)支氣管哮喘患者的血流變影響[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21( 22) : 3122．

[6]黃兆勝.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：397.

(本文編輯：蒲曉田)