邱岳 李志鋼 蘇琳 潘雪

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺體萎縮為主要表現(xiàn)的慢性炎癥。目前認(rèn)為CAG的發(fā)生是一個(gè)多病因綜合作用的、漫長(zhǎng)的、多階段、多基因的變異積累過(guò)程;其次CAG的演變規(guī)律為“正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌(腸型)”［1］，CAG 已明確被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為癌前疾病［2］。據(jù)調(diào)查，中國(guó)慢性萎縮性胃炎的癌變率為3% ～5%［3］，近幾年又有上升的趨勢(shì)。胃癌死亡居惡性腫瘤死亡首位，20世紀(jì)90年代胃癌死亡占惡性腫瘤死亡的23.2%，并且在過(guò)去的20年中，呈上升趨勢(shì)［4］。因此，胃癌是目前腫瘤防治的重點(diǎn)，但臨床上始終缺乏特異的治療方法，而CAG的早期發(fā)現(xiàn)和治療是降低胃癌發(fā)病率的有效途徑。

導(dǎo)師楊晉翔教授從事中醫(yī)臨床、科研工作近30年，是董建華院士學(xué)術(shù)傳承繼承人，長(zhǎng)期從事消化病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，在胃癌前病變的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)抗胃癌前病變的中藥篩選與機(jī)制研究等方面有豐富研究經(jīng)驗(yàn)，尤其在臨床實(shí)踐中對(duì)胃癌前病變的病機(jī)、病性、治則和方藥具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，頗具造詣，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師學(xué)習(xí)，感觸頗深，現(xiàn)將楊教授對(duì)慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識(shí)及臨床治療萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)舉要闡述如下，以饗同道。

1 胃以降為順，以“通降”為指導(dǎo)思想

胃為陽(yáng)明燥土，主受納水谷，有“太倉(cāng)”“水谷之?！敝Q(chēng)。胃屬六腑，《素問(wèn)·五臟別論篇》曰:“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛。”可見(jiàn)胃的功能即受納、通降水谷，故胃以降為順。若胃主通降功能失常則胃氣上逆，出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、噯氣等癥。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降有序，中焦氣機(jī)通暢，氣血生化有源，胃失和降不僅會(huì)影響脾胃的功能，還會(huì)影響全身氣機(jī)升降。在臨證治療慢性萎縮性胃炎時(shí)，楊教授繼承了董建華院士臨床治療脾胃病的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)，以通降、調(diào)和氣血為指導(dǎo)思想。楊教授認(rèn)為通則不痛，氣血調(diào)和也;痛則不通，氣血瘀滯也，胃脘痛脹，歸根結(jié)底也是氣血不通造成的。誠(chéng)如清·高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分兴f(shuō):“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也?！敝委熚覆〔扇∵@樣多種通法，目的是為了使胃氣通降，完全符合胃氣主降，胃宜降則和，腑以通為補(bǔ)的原則。在CAG患者以胃腹脹滿，痞滿不舒，氣機(jī)不調(diào)為主要表現(xiàn)時(shí)，酌加香附、蘇梗、香櫞皮、佛手、橘皮、枳殼、大腹皮等理氣而不傷陰的藥物，共奏理氣通降之功，在臨證中取得了滿意的療效。

2 脾胃虧虛為本，胃絡(luò)瘀毒為標(biāo)

關(guān)于慢性萎縮性胃炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其關(guān)鍵是虛與瘀，而虛主要是指氣虛與陰虛［5］。楊晉翔教授認(rèn)為萎縮性胃炎為本虛標(biāo)實(shí)的虛損病。本病之虛主要為脾胃虧虛，脾為太陰濕土，常虧虛于陽(yáng)氣，胃為陽(yáng)明燥土，常虧虛于陰液，此為發(fā)病的前提和本質(zhì)。本病之實(shí)，多為虛損之后所繼發(fā)，脾氣虧虛，血失鼓動(dòng)，血滯成瘀阻絡(luò);脾失健運(yùn)，濕濁不化，痰濕停聚;痰阻濕郁，加之陰液虧損，則易引起虛火妄動(dòng)。其中脾胃虧損是本病較為突出的病理表現(xiàn)，胃陰虧損加胃絡(luò)瘀阻，胃失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)，是導(dǎo)致胃腺體萎縮的重要病機(jī)。綜上所述，楊教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)是氣陰虧虛、胃絡(luò)瘀毒，往往兼有脾虛血瘀、肝胃不和或濕熱中阻，總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

鑒于對(duì)本病氣陰兩虛、胃絡(luò)瘀毒的病機(jī)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，楊晉翔教授指出“治病必求于本”，治療慢性萎縮性胃炎重在“溯本求源”，蓋氣虛不能溫運(yùn)，陰虛不能滋養(yǎng)，本病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，無(wú)不與脾胃之氣陰有關(guān)。胃腑功能以通降為順，中焦氣機(jī)失調(diào)，瘀毒內(nèi)阻，血行不暢則諸癥生。因此，治以“益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒”為法，關(guān)鍵有三點(diǎn):一則使納化復(fù)常，氣血生化之源充盛，胃腑、形體得以充養(yǎng);二則使清升濁降，中焦氣機(jī)舒達(dá)，而痞消結(jié)散;三則使氣盛陰充，血脈暢利，消除胃絡(luò)瘀毒。

3 中西互參，微觀辨證

同時(shí)楊教授還結(jié)合現(xiàn)代輔助檢查手段進(jìn)行微觀辨證［6］，即參照胃鏡下黏膜的表現(xiàn)，聯(lián)系中醫(yī)理論，進(jìn)行辨證?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》指出“陽(yáng)化氣，陰成形”，因此通過(guò)望色、望形質(zhì)可以判斷胃腑陰陽(yáng)盛衰虛實(shí)。慢性萎縮性胃炎之胃腺體萎縮、胃酸和胃蛋白酶分泌明顯減少，與中醫(yī)認(rèn)為胃陰不足、陰津虛損的病機(jī)相關(guān);胃鏡下可見(jiàn)黏膜下藍(lán)色或暗紅色血管網(wǎng)，胃黏膜血流量明顯低于正常人，與中醫(yī)辨證瘀毒內(nèi)阻、血行不暢的認(rèn)識(shí)相合。如黏膜變薄、蒼白，黏膜下血管清晰可見(jiàn)，胃壁蠕動(dòng)減弱，辨證為脾氣不足，治以健脾益氣，以黨參、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)等為主;如黏膜光滑，變薄變脆，顏色以紅為主，分泌物少，認(rèn)為胃陰虧虛，治以養(yǎng)陰益胃，以太子參、生地黃、麥冬、石斛、枸杞子、知母等滋陰之品為主;若見(jiàn)到胃鏡下黏膜暗紅、水腫，或黏膜粗糙不平，有結(jié)節(jié)隆起呈顆粒狀或鵝卵石樣，或有瘀點(diǎn)瘀斑、幽門(mén)變形、瘢痕形成等，考慮為瘀血阻滯，治以活血化瘀，加用丹參、川芎、莪術(shù)、三七等;若伴有不同程度的腸上皮化生或不典型增生，酌加莪術(shù)、白花蛇舌草、薏苡仁等以達(dá)清熱解毒、活血消癥之目的，并尚有一定的抗癌作用，利于癌前病變的恢復(fù)。

4 用藥經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)本病氣陰兩虛、血瘀的基本病機(jī)，用藥以楊教授提出的“益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒”治法為原則。葉天士亦指出:“胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”，胃乃陽(yáng)明燥土，屬陽(yáng)，生理特性喜潤(rùn)惡燥，故益氣養(yǎng)陰以治其本。張景岳根據(jù)陰陽(yáng)互根原理，提出“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”，氣陰虧虛日久，氣虛及陽(yáng)或陰損及陽(yáng)，氣虛血瘀或寒凝血瘀日久而成陽(yáng)虛血瘀之證，則當(dāng)于益氣養(yǎng)陰之劑中配溫陽(yáng)、活血通絡(luò)之品，溫運(yùn)氣血，活血通絡(luò)，瘀祛新生，則氣血充，胃腑得其濡養(yǎng)，為治標(biāo)之法。如此標(biāo)本兼顧，胃腑得其所養(yǎng)，則胃納腐熟功能正常，則諸癥消。同時(shí)，寒凝則氣滯，行氣之藥必不可少，但理氣之藥多數(shù)偏于溫燥，易傷胃陰，臨床應(yīng)隨癥斟酌使用。臨證時(shí)，必須把握氣陰虧虛這一根本病機(jī)，同時(shí)明辨陽(yáng)虛與血瘀及其他兼證的輕重主次，隨癥加減;有雜和之病，要用雜和之方，并需時(shí)時(shí)注意證型的轉(zhuǎn)變，做到方隨證轉(zhuǎn)，不可拘泥。

楊教授臨床治療慢性萎縮性胃炎時(shí)常以董建華院士創(chuàng)制的消痞顆粒為主，益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒之品皆可兼顧。消痞顆粒主要由黨參、炙百合、烏藥、香櫞、丹參、三七粉、蒲公英、白花蛇舌草等組成，功能益氣養(yǎng)陰，化瘀散結(jié)。根據(jù)患者病情隨癥加減:噯氣者，酌加代赭石，旋覆花，半夏;失眠者，酌加合歡皮、首烏藤、酸棗仁;胃酸不足或無(wú)酸者，酌加烏梅、山楂;胃脘嘈雜，口渴引飲，舌干紅絳或舌體裂紋、苔少無(wú)津或無(wú)苔者，酌加蘆根、麥冬、玄參;口渴不欲飲、舌苔白膩者，酌加藿香、厚樸、蒼術(shù);不思飲食，舌苔白膩者，酌加神曲、山楂、麥芽;大便干結(jié)者，可酌加郁李仁、麻子仁;心煩急躁者，酌加香附、綠萼梅、玫瑰花;脅痛較重者，酌加延胡索、川楝子;痞滿者，酌加香櫞皮、廣木香、檳榔。

臨證用藥過(guò)程中，楊教授指出應(yīng)注意以下三個(gè)方面:(1)補(bǔ)法宜慎。慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)痞脹乃本虛標(biāo)實(shí)。補(bǔ)藥多味甘，甘能生滿壅濕，補(bǔ)則滯氣，并使藥物不能達(dá)于病所，故當(dāng)慎用或清補(bǔ)，如參用太子參、黨參等。(2)顧及胃陰。選用理氣消痞藥物時(shí)，當(dāng)以輕清為原則，可選枳殼、佛手、香櫞皮、大腹皮等理氣而不傷陰之品。治療胃陰虧虛為主時(shí)，當(dāng)甘涼潤(rùn)燥以養(yǎng)陰益胃，如沙參、麥冬、石斛等，藥不可過(guò)于滋膩，以免有礙脾胃、阻滯氣機(jī)。如見(jiàn)氣陰兩虛，當(dāng)益氣養(yǎng)陰、健脾養(yǎng)胃并舉，使脾氣得升，胃得潤(rùn)降，出入有序，胃則安和。(3)活血適度。瘀血證的出現(xiàn)常伴有氣虛、血虛、陽(yáng)虛等，臨證時(shí)當(dāng)加以考慮。活血藥物易損傷正氣，脾胃虛弱者不宜用峻猛之藥，更不易過(guò)服、久服。

5 預(yù)防調(diào)養(yǎng)

楊教授十分重視飲食宜忌，預(yù)防調(diào)養(yǎng)。合理的調(diào)養(yǎng)，不但可以配合治療，增強(qiáng)療效，還可增強(qiáng)脾胃功能，減少疾病復(fù)發(fā)?；颊咂剿禺?dāng)少食多餐，五味調(diào)和，葷素搭配，不礙消化;忌過(guò)熱過(guò)冷、肥甘油膩、堅(jiān)硬粗糙、辛辣刺激及少食產(chǎn)酸、產(chǎn)氣性食物;食后忌臥、忌思考、忌劇烈活動(dòng);胃酸多者不宜食甜食、牛奶。另外，因本病可由情志變化、勞逸不當(dāng)、寒溫失宜而誘發(fā)，故在治療調(diào)養(yǎng)過(guò)程中，舒暢情志、勞逸結(jié)合、四時(shí)起居調(diào)攝也應(yīng)得到重視。

［1］孟憲鏞.胃癌癌前病變和胃癌相關(guān)疾?。跩］.交通醫(yī)學(xué)，2006，20(4):364-366.

［2］徐斌，黃玉凱，周進(jìn).慢性萎縮性胃炎的胃鏡下表現(xiàn)與病理診斷對(duì)照分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(9):1388-1390.

［3］Correa P.A humanmodel of gastric carcinogenesis［J］.Cancer Res，1988，48(13):3554-3560.

［4］孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國(guó)胃癌死亡率20年變化情況分析及其發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)［J］.中華腫瘤雜志，2004，26(1):4-9.

［5］楊晉翔，邱岳，李志鋼.中醫(yī)藥干預(yù)治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生的研究進(jìn)展［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版)，2010，17(6):37-40.

［6］楊晉翔，魏玥，彭繼升，等.中醫(yī)藥治療胃癌前病變臨床述評(píng)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版)，2013，20(1):7-11.

(本文編輯:蒲曉田)