劉海廣， 龐家瑜， 何國友， 吳品林， 李 震， 阮 元

(廣西壯族自治區(qū)玉林市第二人民醫(yī)院泌尿外科， 廣西 玉林 537000)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對服用抗凝藥物患者上尿路結(jié)石治療療效及安全性

劉海廣， 龐家瑜， 何國友， 吳品林， 李 震， 阮 元

(廣西壯族自治區(qū)玉林市第二人民醫(yī)院泌尿外科， 廣西 玉林 537000)

目的:探討長期服用抗凝藥物患者上尿路結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及療效。方法:回顧性分析2005年4月至2014年2月期間25例長期服用抗凝藥物的上尿路結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的資料。并記錄患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、血管栓塞性并發(fā)癥及術(shù)后住院情況。結(jié)果:12例患者均成功行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后均無出現(xiàn)大出血，術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前平均下降1.82±0.8g/dL，術(shù)后8～10d出院，術(shù)中住院期間無一例出現(xiàn)血栓性疾病。結(jié)論:只要加強術(shù)前術(shù)后抗凝藥物的調(diào)整和監(jiān)測及謹慎術(shù)中操作，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對服用抗凝藥物患者上尿路結(jié)石的治療是安全有效的。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 抗凝藥物; 上尿路結(jié)石

泌尿系結(jié)石為常見多發(fā)病，隨著治醫(yī)療水平及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為結(jié)石的微創(chuàng)治療提供基礎(chǔ)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini percutaneous nephrostolithotomyMPCNL)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石取凈率高、出血少等優(yōu)點，因此微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)越來越用于上尿路結(jié)石的治療。服用抗凝藥物合并上尿路結(jié)石患者行手術(shù)治療會加重其出血，若停用抗凝藥物，側(cè)可能導(dǎo)致血栓性疾病，因此，給臨床治療來很大風險及挑戰(zhàn)。我院2005年4月至2014年2月期間25例服用抗凝藥物上尿路結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，效果確切，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2005年4月至2014年2月期間25例服用抗凝藥物區(qū)間結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的資料。25例患者因內(nèi)科疾病均需長期服用阿司匹林或法華林抗凝藥物。其中11例服用法華林，14例服用阿司匹林。其中:男17例，女8例，年齡55～75歲，平均60歲;不完全鹿角型結(jié)石5例，腎盂結(jié)石12例，輸尿管上段結(jié)石8例;平均結(jié)石大小4.40±1.98cm2，術(shù)前平均血紅蛋白量為13.54±0.79g/dL。

1.2 手術(shù)方法:服用法華林患者，術(shù)前5d停用法華林，術(shù)后第6天繼續(xù)使用法華林，術(shù)前3d給予患者肌注vitK1，停用法華林期間使用肝素來抗凝并使INR保持在1.5～2.0間;服用阿司匹林患者，術(shù)前10d停用阿司匹林，術(shù)后第6天恢復(fù)使用，停藥期間是低分子肝素抗凝。25例患者均采用氣管插管全麻，患者取截石位，采用F8.0～F9.8輸尿管硬鏡(德國Wolf)或F8.5～F12.5腎鏡(德國Wolf)，經(jīng)膀胱行輸尿管逆行置管，置入5F或6F輸尿管導(dǎo)管，用于建立人工腎積水和防止碎石下移至輸尿管。用俯臥位，采用B超定位，根據(jù)術(shù)前CT及IVU檢查結(jié)果設(shè)定預(yù)想的穿刺通道建立點并結(jié)合術(shù)中B超觀察結(jié)果和毗鄰器官情況確定最終穿刺點，其中經(jīng)第12肋下入路16例，第11肋間入路9例。穿刺成功后引導(dǎo)絲，用筋膜擴張器從8F逐漸擴張到18F，并留置18FPeel－away鞘;在腎鏡直視下運用氣壓彈道碎石，小結(jié)石通過MMC液壓灌注泵沖出，大結(jié)石通過運用取石鉗取出。取石完成后常規(guī)留置F5/F6雙J管及F18腎造瘺管。術(shù)后3～6d攝KUB或CT，了解結(jié)石清除情況。不需要再次手術(shù)者，術(shù)后7～10d拔除腎造瘺管。復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)殘留結(jié)石者，根據(jù)結(jié)石大小、位置決定進行二期PCNL或ESWL術(shù)。

2 結(jié) 果

25例例患者均成功行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)中25例患者手術(shù)視野均成淡紅色，所有患者出血均被有效控制，所有患者尿液在48～72h變清。手術(shù)時間為60～100min，平均75min，一期結(jié)石清除率91.6%(11例)，聯(lián)合ESWL1例，無病例需要行二期取石術(shù)，術(shù)后3個月復(fù)查結(jié)石總清除12例(100%)。25例患者在術(shù)后8～10d均順利出院，25例患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)大出血，不需要介入止血，術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前平均下降1.82±0.8g/dL，無一例住院期間并發(fā)血栓性疾病，有1例患者術(shù)前貧血，給予輸血2u，術(shù)后第10天出院。

3 討論

上尿路結(jié)石的治療尤其是復(fù)雜性上尿路結(jié)石如腎臟鑄型結(jié)石、腎臟多發(fā)結(jié)石、腎臟結(jié)石合并輸尿管結(jié)石等是泌尿外科臨床治療的難點，MPCNL是當前治療上尿路結(jié)石的首選方法，其具有微創(chuàng)、安全、高效、結(jié)石清除率高等特點。隨著近年來碎石設(shè)備的發(fā)展，MPCNL在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢得到進一步的提升，主要表現(xiàn)為碎石成功率提高、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

術(shù)中術(shù)后出血是PCNL最常見的并發(fā)癥，Kukreja［1］等對301例凝血正常的上尿路結(jié)石患者行PCNL治療發(fā)現(xiàn)301例患者中有24例(8%)的患者需要輸血;國內(nèi)學(xué)者劉忠澤［2］等對 436例腎結(jié)石患者行MPCNL治療，其中大出血5例(1.2%);張雄［3］等對69例上尿路結(jié)石行MPCNL治療，有3例(4.3%)大出血，均保守治療成功;Kessaris［4］等報道PCNL術(shù)后有0.8%結(jié)石患者因大出血需要行介入治療。服用抗凝藥物會加重PCNL手術(shù)術(shù)中/術(shù)后出血。研究表明［5、6］心臟瓣膜病長期服用抗凝藥物患者若停用抗凝藥物，腦中風和心肌梗死的發(fā)病率會達到每年8%，而服用抗凝藥物可減少75%的發(fā)病風險，一旦停用抗凝藥物治療側(cè)會增加血栓性疾病風險;心房纖顫患者的血栓發(fā)病率稍低為每年4.5%，如果合并瓣膜病變，血栓發(fā)病率到達每年20%，即使在服用抗凝藥物下，心臟支架置入后有20%患者在3個月內(nèi)金屬支架上粘附血栓，若不給予抗凝藥物治療，其血栓形成率會更高。本組研究術(shù)后術(shù)中未出現(xiàn)血栓性疾病并發(fā)癥。

既往認為ESWL和PCNL術(shù)都是長期服用抗凝藥物患者合并結(jié)石治療的禁忌癥。國外學(xué)者 Watterson［7］等通過對未停用抗凝藥物的輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡下鈥激光治療的研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石平均結(jié)石大小為11.9mm，術(shù)中術(shù)后只有3%的患者出現(xiàn)明顯出血，而結(jié)石清除率高達96%，因此Watterson等認為即使是不停用抗凝藥物，輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石仍是安全有效的。Ricchiuti［8］等對結(jié)石平均大小為30.9mm輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，43.5%的需要二次手術(shù)，結(jié)石總?cè)袈蕿?3.9%，并指出雖然輸尿管鏡取石術(shù)可以用于輸尿管小結(jié)石的治療，但是PCNL術(shù)仍是治療復(fù)雜性結(jié)石及大結(jié)石的首選。

Klinger［9］等對5739例上尿路結(jié)石總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，5739例共行6827次ESWL、輸尿管鏡取石或PCNL治療，其中35例存在系統(tǒng)性凝血異?；蚍每鼓?，共行76次ESWL、輸尿管鏡取石、PCNL治療，7例患者行URL治療，結(jié)石取凈率100%，術(shù)后無一例出現(xiàn)出血及其他嚴重并發(fā)癥;3例行PCNL取石，術(shù)后結(jié)石取凈率100%，但術(shù)后有1例再次服用法華林后出現(xiàn)嚴重出血。

Kefer［10］等通過對2000年至2007年間需要長期服用抗凝藥的患者pcnl治療的安全性及有效性進行評估，792例患者中27例抗凝治療，治療藥物包括:法華林，阿司匹林。法華林患者中術(shù)前6d停用法華林，術(shù)后第6天繼續(xù)運用法華林，停藥期間運用肝素進行替代治療;阿司匹林組中術(shù)前10d停用阿司匹林，術(shù)后第6天繼續(xù)運用阿司匹林。27例患者結(jié)石清除率達到93%，只有5例行二期Pcnl，1例行三期PCNL治療，平均的出血量為1.5g%(0～4.1g%)。2例患者出現(xiàn)明顯出血，1例患者出現(xiàn)血管栓塞性疾病并發(fā)癥，給予保守治療后病情治愈。術(shù)后1月的結(jié)石清除率達到100%。

Kearon［11］等認為當長期服用抗凝藥物患者合并結(jié)石的圍手術(shù)期治療間，可采用以下方法來見避免因停用抗凝藥物而導(dǎo)致的血管栓塞性疾病并發(fā)癥:對于那些不能停用抗凝藥物的高血栓形成肯能的疾病(心房纖顫、心率失常、血栓性瓣膜病、腦中風患者)一旦停用抗凝藥，需要用靜脈注射肝素替代治療，并維持到術(shù)前6h。術(shù)后并盡快繼續(xù)運用肝素抗凝治療，并且所用的肝素劑量要使APTT凝血酶時間達到正常的2倍;術(shù)后使用法華林時，需要在肝素藥效消失前48h內(nèi)達到有效抗凝血酶濃度;服用抗血小板藥物患者術(shù)前至少停藥10d才能行PCNL治療，這樣可防止大出血，術(shù)后要盡早恢復(fù)使用抗血小板藥物。本組中12例患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)大出血，術(shù)后無1例出現(xiàn)血栓栓塞性疾病，因此為減少出血、預(yù)防術(shù)后血栓栓塞性疾病并發(fā)真以增加手術(shù)安全性，我們推薦以下方式:服用法華林時:①術(shù)前停用法華林＞5d，②停用法華林第2天靜脈注射肝素，術(shù)前肌肉注射VitK 3d，③術(shù)前6h停止靜脈補充肝素，④術(shù)后12h靜脈注射小劑量肝素，⑤術(shù)后第5天再次運用法華林;抗血小板藥物(阿司匹林/波利維):①術(shù)前停用阿司匹林/波利維＞10d，②停用法華林第2天靜脈注射低分子肝素，③術(shù)前6h停止靜脈補充低分子肝素，④術(shù)后12h靜脈注射低分子肝素，⑤術(shù)后第6天再次運用阿司匹林/波利維。

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B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.036

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