楊文利 張凡帆

·名醫(yī)心鑒·

龐鶴教授治療下肢動脈硬化性閉塞癥經驗

楊文利 張凡帆

本文從病因病機、治則治法、方藥特點、病案舉例等方面介紹了龐鶴教授治療下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)的經驗。針對下肢ASO的治療龐鶴提出其主要病機為“氣虛血瘀,濁毒阻絡”,主張益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡的基本治療原則。具體治療則益氣活血貫穿始終,注重善破血分之蟲類藥物的使用;活血時不忘增新血、充脈道之“增血行瘀”;重視清熱解毒藥的使用,下肢ASO早期應用解毒藥以清化濁毒;靈活運用活血、溫通、祛風濕、舒筋等止痛藥物緩解疼痛。臨床中采取“益(氣)、祛(瘀)、解(毒)、通(絡)”之法治療下肢ASO取得良效。

下肢動脈硬化閉塞癥; 龐鶴教授; 名醫(yī)經驗

下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)作為周圍動脈硬化閉塞癥中發(fā)病率最高的一種常見疾病,已成為當前眾多學者研究的重要科題。ASO所致的慢性下肢動脈缺血不僅造成病人間歇性跛行,而且在病變發(fā)展至后期時出現(xiàn)的劇烈靜息痛使肢體處于嚴重的病廢狀態(tài),嚴重影響生活質量,許多病人最終不得不截肢,嚴重者甚至危及生命。龐鶴教授長期從事中醫(yī)外科周圍血管病臨床、教學、科研工作,對下肢動脈硬化閉塞癥的治療有著豐富而獨到的經驗。筆者系國家級第五批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承工作繼承人,長期跟診龐鶴教授,現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 龐鶴對下肢ASO病機認識

下肢ASO中醫(yī)屬“脫疽”,為老年人多發(fā)病,多氣血虛衰而脈絡瘀滯不通為病?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》指出“老者氣血衰,氣道澀,易于瘀滯”。因此,本病早期以氣虛血瘀多見。龐鶴教授治療下肢動脈硬化閉塞癥在“血瘀證”辨證思路基礎上,通過對應用活血、通脈、益氣、祛濕、化濁、解毒等方法幾個階段性治則治法的研究,總結本病病因病機特點為:在氣虛的基礎上進而運化失司,濕邪趨下,聚成痰濁,流于血脈,血脈為之虛澀致血瘀而阻滯;濕邪痰濁聚于筋脈,日久化毒,濁毒血瘀損傷經脈,導致局部失于濡養(yǎng),肌膚失養(yǎng)出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙,濁毒血瘀久阻于筋脈肌膚,營氣不從,逆于腠理,出現(xiàn)發(fā)熱、灼痛,以致出現(xiàn)潰瘍,血行閉塞,最終導致脫疽。

龐老指出了下肢ASO的主要病機為“正氣虛、血瘀、濁邪(痰、濕、熱、濁)化毒阻絡”,即氣虛血瘀,濁毒阻絡。主張益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡的基本治療原則,其臨癥以《金匱要略》之臟腑經絡辨證為基礎特點,強調病癥相合、脈證互參的辨證方法。由于本病的復雜性,普遍存在著治療周期長的特點,應避免單純活血化瘀,應根據病癥采取“益(氣)、祛(瘀)、解(毒)、通(絡)”之法,達到顧護正氣,濕化毒消,使血脈通暢,瘡斂肌生而愈,以達邪去正安之目的。

2 龐鶴對下肢ASO治療經驗

龐鶴教授針對下肢ASO病機特點,確定補氣活血、解毒通絡之法,臨床時強調益氣活血貫穿ASO治療的始終,注重善破血分之蟲類藥物應用;治療過程不宜一味活血,注意“增血行瘀”;結合現(xiàn)代藥理研究清熱解毒藥物的抗炎、抗動脈硬化作用,用方注意清熱解毒藥的應用;根據疼痛部位、性質的不同采用多種止痛藥物緩解病痛,具體介紹如下。

2.1 益氣活血貫穿始終

本病正氣不足為本,經脈瘀阻,濁毒阻絡為基本病機,病位在血脈?！端貑枴ふ{經論篇》云:“病在脈,調之血?！币虼艘鏆饣钛铕鲐灤┲委煹氖冀K。益氣藥物可鼓舞正氣,氣旺血行則血脈通。常用藥物為黃芪,常以黃芪桂枝五物湯為主方補氣活血。病程久者,重用善破血分瘀滯而消腫的蟲類藥物,如土鱉蟲、水蛭等。

2.2 補血以增強活血化瘀。

“增血行瘀”是龐鶴教授在治療周圍血管病的一個重要特點:老師曾比喻血脈阻滯不通如腸中津液匱乏而大便無以通行,因此,血瘀阻脈不能一味活血化瘀,當舊血瘀阻,新血不生,脈道虛澀,血也能不通行。此時除了用活血祛瘀破血藥物以外,應當再加一些養(yǎng)血藥,猶如河道阻塞,疏通之后需增水以行舟。此謂“增血行瘀”。彷如大黃蟲丸方中用生地之意,藥物多用當歸、白芍、雞血藤等。

2.3 重視清熱解毒藥物的應用。

動脈粥樣硬化是下肢ASO發(fā)生的病理基礎,目前炎癥—損傷—反應學說日益受到重視。各種因素對動脈內皮損傷導致炎癥是病灶形成的始動環(huán)節(jié)[1],血管內皮炎癥的干預治療對ASO的治療至關重要。龐鶴教授認為濁邪化毒的病機與炎癥—損傷—反應學說具有一致性。AS的本質是炎癥[2],清熱解毒類中藥的抗炎作用成為治療下肢ASO的藥理作用基礎。龐鶴教授治療下肢ASO以清熱、涼血解毒藥物居多,常用有金銀花、連翹、梔子、白花蛇舌草、牡丹皮、赤芍等。無論清熱解毒或涼血解毒,龐鶴教授強調應用清熱解毒藥物時均當配伍能“透”邪的藥物,如金銀花、連翹之屬。解毒藥物的應用,可促進斑塊進展及趨向不穩(wěn)定的炎性因子C反應蛋白、腫瘤壞死因子α等明顯下降,延緩動脈硬化的發(fā)展進程[3]。因此,解毒藥物在下肢ASO早期病變即應使用。

2.4 止痛藥物的應用

下肢ASO發(fā)展到一定程度,常有肢體疼痛表現(xiàn)。表現(xiàn)有運動性疼痛,靜息痛,一般遇冷加重。龐鶴教授治療下肢缺血疼痛者,除了活血止痛外,常常配伍溫通、祛風濕、舒筋等止痛藥物。

下肢ASO缺血引起的肢體疼痛,常因疼痛運動減少,日久關節(jié)不利?！督饏T要略》言:“濕流關節(jié)?！笔褂渺铒L濕藥,可使關節(jié)筋肉能夠屈伸、舒緩,加強對疼痛的緩解。當局部肌肉疼痛時,一般都會加地龍、葛根、天麻解肌通絡以止痛。葛根、地龍有松弛平滑肌的作用。又以疼痛伴肌肉緊張者,可用甘松;足趾疼痛者,可加蘇木。治療缺血引起的周圍神經病變所致疼痛時,加用天麻、蜈蚣、地龍等加強通絡。

龐鶴教授治療下肢ASO以《金匱要略》之臟腑經絡辨證為基礎,活用經方,結合現(xiàn)代藥理研究,以益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡為治法。常用組方由黃芪、當歸、川牛膝、雞血藤、金銀花、土鱉蟲、地龍、三七、赤芍等。益氣活血貫穿始終,早期即重視應用清熱解毒藥物,加強補血以“增血行瘀”,靈活應用止痛藥物緩解病痛。

3 病案舉例

患者,男,74歲,主因“雙下肢間歇性跛行1年,雙足靜息痛1個月”就診。查體:雙下肢間歇性跛行距離約50米;雙足背動脈搏動消失,雙脛后動脈搏動減弱。舌質紫暗、苔薄黃膩、脈弦滑。下肢動脈彩超:雙下肢動脈硬化伴斑塊,雙股淺、腘動脈、脛后動脈狹窄,雙脛前動脈節(jié)段性閉塞。踝臂指數(shù)(ankle brachial index,ABI):左0.35,右0.48。經皮氧分壓:左足30mmHg,右足35 mmHg?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷:下肢動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷:脫疽。證型:氣虛血瘀,濁毒阻絡。治以益氣活血,解毒通絡止痛。方藥如下:生黃芪30 g、桂枝10 g、制附子10 g、當歸15 g、川牛膝15 g、雞血藤15 g、三七10 g、土鱉蟲10 g、水蛭10 g、地龍10 g、梔子10 g、茯苓12 g、牡丹皮12 g、金銀花15 g、路路通10 g、蘇木10 g。服14劑后患者雙足靜息痛緩解減輕,以此為主方調理3個月,雙足靜息痛消失,間歇性跛行距離延長至400米。復查ABI左0.40,右0.58。經皮氧分壓:左足42 mmHg,右足48 mmHg。間斷服用后本方鞏固療效,兩年后隨訪正常行走至1000米。

按 方中有黃芪桂枝五物湯加土鱉蟲、水蛭活血藥物,水蛭有助于降低動脈硬化癥患者的血小板活化程度,改善其血液流變學指標[4]?！端貑枴ふ{經論》“氣血者,喜溫而惡,寒則澀不能流,溫則消而去之?！惫室愿阶?、桂枝溫陽行血,老年人脈道虛澀,以當歸、雞血藤“增血行瘀”?；颊咦阒喊导t,苔薄黃膩為化毒損絡表現(xiàn),以金銀花、丹皮清熱涼血解毒,金銀花具有清熱解毒、抗炎、補虛療風的功效,對血管平滑肌細胞增殖具有抑制作用[5]。即使下肢動脈硬化閉塞,肢體發(fā)涼時,也要根據情況加用解毒藥物。路路通、蘇木以舒筋止痛。本例治以益氣祛瘀、解毒通絡為法,可降低血管炎癥反應[6],扶正驅邪(瘀、毒),使血脈通暢,病去身安。ABI是主干血管供血情況的指標,經皮氧分壓反應了局部循環(huán)的情況?；颊咧委熀驛BI提高,經皮氧分壓明顯改善,說明中藥治療ASO是通過促進側枝血管建立,提高患者ABI,并改善局部微循環(huán)[7]。下肢ASO屬終身性疾病,目前現(xiàn)代醫(yī)學的手術治療近期療效尚好,但遠期療效并不理想。中醫(yī)藥對本病治療應用廣泛,陳淑長治療本病以活血化瘀貫穿始終[8],崔公讓認為本病正虛寒實是病本,從瘀論治是關鍵[9]。秦學賢治療本病在祛邪、扶正的基礎上使用活血化瘀藥物[10]。眾多學者治療本病以活血化瘀為主,龐老在“血瘀證”基礎上,抓住疾病關鍵,提出ASO病機為“正虛瘀濁化毒阻絡”,強調“濁毒阻絡”,瘀濁阻于脈絡,使代謝紊亂,無法“去宛陳莝”,病理代謝產物則會蓄積化而成“毒”。治療上益氣活血解毒并用,重視清化濁毒。而清熱解毒藥物應用于目前對動脈硬化的抗炎治療具有一致性,益氣活血解毒通絡適用于下肢ASO的不同階段,筆者臨床中將此法用于下肢ASO介入術后,患者具有提高遠期通暢率的效果,因此,龐老以益氣扶正、逐瘀祛濁、化毒通絡方法治療下肢ASO體現(xiàn)多方位、多靶點治療優(yōu)勢,從而提高了臨床療效。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.031

2015-06-16)

(本文編輯:蒲曉田)

國家中醫(yī)藥管理局全國老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目(龐鶴傳承工作室)

100007 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科(楊文利);北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)學外科教研室(張凡帆)

楊文利(1969-),碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)外科周圍血管病。E-mail:96ywl@163.com