譚建

分化型甲狀腺癌的個(gè)體化131I治療

譚建

分化型甲狀腺癌（DTC）的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為女性十大惡性腫瘤之一。近年來，甲狀腺癌的治療越來越受到關(guān)注，目前國際上公認(rèn)的DTC治療方案是“手術(shù)切除+131I治療+TSH抑制治療”的聯(lián)合方法[1-3]，131I治療是其中重要的組成部分。中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)于2014年發(fā)布了《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（以下簡稱：《指南》），這部《指南》對(duì)規(guī)范131I治療DTC有著重要的意義。

《指南》中特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者的病情進(jìn)行及時(shí)評(píng)估的重要性，無論是清甲治療前還是清灶治療前都應(yīng)該對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)，要貫穿治療的全過程。在評(píng)估中要權(quán)衡治療對(duì)患者的利與弊，當(dāng)弊大于利時(shí)應(yīng)慎重考慮是否實(shí)施治療。

一、清甲治療的個(gè)體化

《指南》中推薦DTC手術(shù)后，應(yīng)選擇性應(yīng)用131I清甲治療（推薦級(jí)別A）[4]，也就是說從廣義上講DTC術(shù)后的患者均可能接受131I清甲治療。但并不是所有符合適應(yīng)癥的患者都必須進(jìn)行131I清甲治療，臨床上是否給予131I清甲治療要根據(jù)患者的術(shù)后病理、手術(shù)方式、是否有局部或相關(guān)的侵犯、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和患者的意愿綜合考慮。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分級(jí)是其中重要的參考指標(biāo)，評(píng)估患者經(jīng)過清甲治療是否能獲得相應(yīng)的利益。一般來說，腫瘤體積較?。?～2 cm），沒有周圍組織侵犯，沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移者，復(fù)發(fā)和出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度很低，患者長期生存的可能性大，清甲治療對(duì)患者的長期生存影響并不大，因此，不需要進(jìn)行清甲治療。大多數(shù)微小癌患者手術(shù)后不需要進(jìn)行清甲治療，但部分微小癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些患者應(yīng)給予清甲治療。另外，微小癌患者已經(jīng)進(jìn)行甲狀腺全切，如果為了便于隨訪，方便觀察甲狀腺球蛋白（Tg）水平的變化也可以進(jìn)行清甲治療，因?yàn)榇藭r(shí)殘留的甲狀腺組織分泌的甲狀腺激素對(duì)全身的調(diào)節(jié)作用較小，但對(duì)Tg的影響仍明顯。對(duì)于腫瘤體積較大，有明顯的周圍組織的侵犯，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者需要給予清甲治療。

二、清甲治療給予劑量的個(gè)體化

一般常規(guī)給予的清甲劑量為131I3.7GBq（100mCi），對(duì)于青少年、育齡婦女和腎臟功能不全的患者可酌情減小劑量。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《指南》中推薦清甲劑量為1.11～3.70 GBq（30～100 mCi）。清甲治療的原則為使用最小的劑量，盡可能一次清除術(shù)后殘余的甲狀腺組織。然而，殘留甲狀腺能否一次清除取決于多種因素，其中一個(gè)重要的因素是殘留甲狀腺組織的多少。2009年，美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》指出，一旦診斷為DTC應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)或近全切[5]，手術(shù)后殘留的甲狀腺組織不超過1～2 g。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌病學(xué)分會(huì)、外科學(xué)分會(huì)、核醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)于2012年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中推薦DTC手術(shù)中應(yīng)選擇性應(yīng)用全（或近全）甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除[6]，沒有推薦必須全切或近全切，因此，國內(nèi)一些外科醫(yī)師術(shù)后殘留的甲狀腺組織較多。2012年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了低劑量清甲治療的文章，提出30 mCi清甲的效果與100 mCi相同[7-8]，表明甲狀腺全切術(shù)后，低劑量清甲的可能性。一般甲狀腺全切或近全切的患者100 mCi以下的劑量一次可以完全切除殘留甲狀腺組織，當(dāng)殘留甲狀腺組織較多時(shí)100 mCi劑量也不一定一次能清甲成功。因此，估算殘留甲狀腺體積的工作顯得非常重要。然而術(shù)后殘留的甲狀腺組織形態(tài)多為不規(guī)則的，常為兩塊以上殘留組織，通過顯像方法難以正確計(jì)算出其體積。臨床上往往通過超聲和SPECT顯像估計(jì)殘留甲狀腺組織的多少，憑經(jīng)驗(yàn)決定清甲劑量。一般當(dāng)甲狀腺殘留體積較少時(shí)清甲劑量選擇30～50 mCi，較多時(shí)選擇80～100 mCi。清甲前患者血清TSH水平也直接影響清甲的效果，當(dāng)血清TSH高于30 μIU/ml時(shí)，清甲治療的效果明顯提高。

如果術(shù)后殘留甲狀腺組織多（如一葉），攝131I率較高的患者，最好爭取再次手術(shù)。因?yàn)闅埩艏谞钕俳M織過多，100 mCi清甲治療后患者出現(xiàn)放射性甲狀腺炎或頸前水腫的幾率明顯增加。給予糖皮質(zhì)激素可明顯減低放射性甲狀腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松30 mg/d。另外，也可以選擇小劑量多次清甲以避免或減輕炎癥的發(fā)生。

如在清甲治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有功能的轉(zhuǎn)移灶者或高?；颊?，清甲治療的同時(shí)要兼顧轉(zhuǎn)移病灶的治療，一般劑量可增到5.55～7.40 GBq（150～200 mCi）。

三、清灶治療要遵照個(gè)體化治療原則

131I治療DTC不要模式化，提倡個(gè)體化。在治療前應(yīng)該對(duì)患者的當(dāng)前病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，權(quán)衡給予治療后患者得到的利大還是弊大，再?zèng)Q定是否給予治療。如某患者為甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過多次131I治療后（累計(jì)劑量超過500 mCi），僅頸部殘留一淋巴結(jié)病灶。該病灶可以攝131I，但每次治療后變化不大。對(duì)這樣的患者不提倡繼續(xù)多次給予131I治療，因?yàn)橐紤]累計(jì)劑量加大對(duì)患者健康的影響，建議手術(shù)治療。對(duì)于單一的病灶，手術(shù)治療的效果最佳。另外，帶瘤生存也是一種選擇。

患者的病情隨著治療會(huì)發(fā)生變化，及時(shí)評(píng)估是因地制宜有效治療的前提，治療方案依照病情的變化而及時(shí)調(diào)整，綜合考慮治療后可能出現(xiàn)的療效、輻射安全性、患者的意愿以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，制定出最優(yōu)化的治療方案。

在DTC患者的治療中，除使用131I治療外，提倡多種治療方案聯(lián)合使用，如患者骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛時(shí)，可以給予放療、磷酸鹽藥物、激素等治療；單一病灶不能手術(shù)治療者可以給予放射性粒子植入治療或穿刺注射其他放射性治療藥物等。

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［5］Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid,2009,19（11）：1167－1214.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì),等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床，2012,39（17）：1249－1272.

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2015－01－12）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.01.002

300050，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科