賈力，傅先明

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽合肥 230001）

面肌痙攣微血管減壓術(shù)中電生理技術(shù)的應用

賈力，傅先明

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽合肥 230001）

微血管減壓術(shù)已經(jīng)成為目前治療面肌痙攣最主要的方法，但治療效果差異性明顯且術(shù)后存在各項并發(fā)癥.不同的神經(jīng)電生理監(jiān)測指標被應用于該項治療中來提高手術(shù)效果.本文對國內(nèi)外在面肌痙攣微血管減壓術(shù)應用的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)、監(jiān)測指標及實際應用效果作一綜述.

面肌痙攣；微血管減壓術(shù)；電生理監(jiān)測

面肌痙攣是一種顱神經(jīng)疾病，主要為單側(cè)發(fā)病.微血管減壓術(shù)是目前治療藥物治療無效面肌痙攣患者的有效方法，文獻報道的手術(shù)有效率差異性大.術(shù)后存在面神經(jīng)功能受損、聽力下降、顱內(nèi)感染等相關(guān)并發(fā)癥.為了提高手術(shù)的治療效果，降低疾病復發(fā)率及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，不同的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)被應用于微血管減壓術(shù)中，對監(jiān)測指標的研究取得了長足的進步，本文就相關(guān)的幾種監(jiān)測指標做一綜述.

1 F波

1.1 F波的研究進展

20 世紀50年代初，Mayladery和Mcdougal在進行足部肌肉電生理研究時發(fā)現(xiàn)了一種給予周圍神經(jīng)電刺激后產(chǎn)生的晚期肌肉反應，他們將之命名為F波.70年代，Kimura、Panayiotopoulo及Scarpalezcs等眾多科學家對F波在臨床方面的研究做出了巨大貢獻，使得F波在周圍神經(jīng)疾病中逐漸成為重要的檢查技術(shù)［1，2］.在對各種面神經(jīng)疾病的診斷及療效評估中的作用研究也一度成為研究的熱點.

1.2 面神經(jīng)F波的產(chǎn)生機制

面神經(jīng)的顱外段是運動纖維，給予其閾上刺激后，產(chǎn)生的興奮會因為神經(jīng)傳導的雙向性向神經(jīng)的近端（中樞）逆向及遠端（肌肉）順向同時傳導.向肌肉的興奮會支配其收縮，形成一個復合肌肉動作電位（compound muscle action potential CMAP）即M波，而逆向傳導的興奮經(jīng)過神經(jīng)軸索傳導至面神經(jīng)運動神經(jīng)核，引起其中部分運動神經(jīng)元興奮，新的興奮再順向傳導至肌肉，引起其收縮，此時可以記錄到一個動作電位，稱之為F波，由此可見神經(jīng)傳導通路結(jié)構(gòu)及功能的完整性是F產(chǎn)生的基礎(chǔ).F波是逆向興奮傳導至脊髓前角的α運動神經(jīng)元，再經(jīng)過相同的神經(jīng)軸索順向傳導至效應器而形成的后發(fā)電位，常被用于評價低位運動神經(jīng)元的興奮性，面部肌肉的F波則是來在于面神經(jīng)運動核中的α運動神經(jīng)元的逆向沖動回激［3］.

1.3 F波在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應用

臨床應用中F波的監(jiān)測指標主要為：平均出現(xiàn)頻率、潛伏期、F比值、持續(xù)時間及振幅.大量研究表明，F(xiàn)波目前已經(jīng)成為評價神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能完整性的有效方法［4］.對面神經(jīng)疾病需行手術(shù)治療的一般患者，F(xiàn)波的監(jiān)測可以提示面神經(jīng)傳導通路及功能是否收到破壞，指導術(shù)中對面神經(jīng)的保護，減少術(shù)后面癱的發(fā)生率.對面肌痙攣患者的F波監(jiān)測研究顯示患側(cè)面肌的F波平均出現(xiàn)頻率增加，持續(xù)時間延長，振幅增高，這些異常F波表現(xiàn)支持了面肌痙攣核團興奮學說.接受MVD術(shù)后痙攣消失的患者，大部分患側(cè)F波均恢復正常，少量患者患側(cè)F波比健側(cè)稍有增強；部分痙攣未消失患者仍可誘發(fā)監(jiān)測出異常F波，這一研究結(jié)果也支持了面肌痙攣的神經(jīng)核團興奮學說.因此它可作為診斷及評估面肌痙攣血管減壓術(shù)術(shù)后預后的指標.在臨床實際操作中F波的監(jiān)測仍未被廣泛應用，首先F波的監(jiān)測對電極擺放位置及識別認定的經(jīng)驗均有較高要求；其次F波是一組小而多變的波形，連續(xù)刺激同一受試者監(jiān)測到的出現(xiàn)頻率、潛伏期、持續(xù)時間及振幅等也有著相對變化，很難確定同一的基線標準，對其在面肌痙攣術(shù)中的應用還需要進一步的臨床研究.

2 AMR

2.1 AMR的研究進展

二十世紀五十至六十年代，Magun及Esslen發(fā)現(xiàn)給予面肌痙攣患者患側(cè)面肌刺激時，在同側(cè)面肌會形成反復的肌電反應.他們認為這一異常的電生理表現(xiàn)和面神經(jīng)部分受損部位的神經(jīng)纖維異常傳導密切相關(guān).八十年代，側(cè)方擴散反應（Lateral spread response，LSR）被Hopf等在研究中發(fā)現(xiàn)，當HFS患者面神經(jīng)的一個分支受到電刺激時，除了該分支支配的肌肉發(fā)生收縮，面神經(jīng)其他分支支配的肌肉也會發(fā)生收縮.這種異常肌肉反應可通過電刺激面神經(jīng)的一個分支，同時在面神經(jīng)的其他分支支配的肌肉上記錄EMG獲得.這種表現(xiàn)也被稱為異常肌肉反應或延遲肌肉反應.當時對于AMR出現(xiàn)的原因及發(fā)生機制并不清楚，但在AMR特異性的出現(xiàn)在面肌痙攣患者中，且只在發(fā)生痙攣的一側(cè)面部可以誘發(fā)，所以AMR被認為是面肌痙攣患者特有的電生理表現(xiàn)，引起的廣泛的關(guān)注及研究.

2.2 AMR的發(fā)生機制

雖然神經(jīng)電生理的研究不斷深入，但AMR形成的原因及具體機制仍未被發(fā)現(xiàn).朱宏偉等報道，165例面肌痙攣微血管減壓術(shù)后AMR消失的患者，144例近期痙攣消失；國際上Moller、Yamashita等人報道的面肌痙攣患術(shù)后AMR消失的患者，痙攣消失及有效緩解的比例為87.5%～91.7%.相反的是術(shù)后AMR波未消失的患者中僅有15.7%～28.6%的患者癥狀消失或得到有效緩解.這說明了AMR與面肌痙攣之間的密切聯(lián)系，兩者的形成機制可能是相同的.目前主要有兩種有關(guān)形成機制的假說：一種是外周學說：面神經(jīng)出腦干出（root cxit zone，REZ）區(qū)髓鞘受到血管的壓迫后發(fā)生脫髓鞘改變，軸突在髓鞘受損的部位相互接觸，發(fā)生類似“短路”的現(xiàn)象，異常電信號在神經(jīng)纖維之間傳導；一種是核團興奮學說：血管壓迫可以產(chǎn)生的搏動性刺激，面神經(jīng)運動核團在刺激的作用下的興奮性增高，互相無聯(lián)系的神經(jīng)核團經(jīng)過增多的突觸形成異常連接，電刺激信號由這些異常連接傳導至面神經(jīng)的其他分支上.這兩種學說同時可以解釋部分患者出現(xiàn)的術(shù)后延遲治愈現(xiàn)象獲得了學者的廣泛支持，但隨著對患者術(shù)后隨訪的統(tǒng)計及電生理研究的深入，這兩種學說也受到了許多質(zhì)疑及補充.對于接受面肌痙攣微血管減壓術(shù)的患者，部分術(shù)中監(jiān)測AMR立即消失，這兩種學說均不能很好的解釋這種現(xiàn)象；因為神經(jīng)纖維異常短路及核團興奮異常突觸的形成及消失均需要相應的時間，所以李世亭［5］提出異常電刺激的傳導通路是由壓迫血管及異常神經(jīng)纖維共同構(gòu)成的，手術(shù)接觸血管壓迫后異常電刺激無法傳導使得AMR立即消失.

2.3 AMR在面肌痙攣治療中的應用

雖然面肌痙攣及AMR波的產(chǎn)生機制均未闡明.但AMR作為面肌痙攣患者的一種較易控制獲得及監(jiān)測的特征性電生理表現(xiàn)，被普遍應用于面肌痙攣的臨床治療及研究中.

2.3.1 AMR在面肌痙攣術(shù)中的應用：多中心的研究表明術(shù)中監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)緊密接觸面神經(jīng)并引起相應癥狀的血管移離面神經(jīng)是，AMR通常立即消失，但如果血管被再次放置回原位置，則AMR會重新出現(xiàn).而術(shù)后AMR消失的患者大多面肌痙攣消失，而AMR未消失的患者面肌痙攣多數(shù)仍未明顯緩解.所以AMR被認為術(shù)中判斷責任血管是否減壓充分的指標.首先可以用于指導手術(shù)者辨認責任血管，在電生理技術(shù)尚被應用與面肌痙攣手術(shù)時，術(shù)中責任血管的辨認主要是依靠手術(shù)者自己的經(jīng)驗判斷，往往選擇直視下疑似與面神經(jīng)接觸緊密的血管予以減壓，或者將與面神經(jīng)接觸的血管均予以減壓，這些處理理念會造成真正的責任血管未被減壓及增加術(shù)后面癱等并發(fā)癥的產(chǎn)生；其次AMR可以用于判斷責任血管是否被充分減壓，有時術(shù)者雖然對責任血管的判斷正確，但由于血管走行及交叉的原因使得減壓操作并不充分，在術(shù)中AMR監(jiān)測的指導下，手術(shù)者可以有效判斷減壓效果，發(fā)展并改良了單純的置入墊棉法，提出了面神經(jīng)懸吊法、墊棉粘膠法等術(shù)式.

2.3.2 AMR在面肌痙攣術(shù)后患者預后預測中的作用：許多學者認為術(shù)前結(jié)合患者AMR檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)可以明確診斷，術(shù)中在AMR監(jiān)測指導下可以快速確認責任血管及減壓效果，但術(shù)中異常肌反應的變化與面肌痙攣的預后的相關(guān)性仍有較多爭議.Kim等［6］通過對照研究術(shù)中監(jiān)測AMR與未監(jiān)測的患者術(shù)后恢復情況后，得出術(shù)中AMR監(jiān)測組預后優(yōu)于未檢測組的結(jié)論.Ishikawa等［7］研究統(tǒng)計表明有13% ～60.7%的患者術(shù)后面肌抽搐癥狀仍持續(xù)存在，需要經(jīng)過數(shù)日至半年不才能完全消失或明顯緩解.Hatem等［8］報道的病歷中，10例AMR未消失的病人全部獲得緩解，導致其十分質(zhì)疑AMR監(jiān)測在MVD術(shù)中的應用價值.綜上所述主要可以歸納為三種情況：AMR消失預后良好，AMR消失預后不佳，AMR不消失預后良好.總結(jié)多中心的研究結(jié)果，Sekula等［9］進行的一項病例總數(shù)為978例的Mata分析指出術(shù)后AMR消失組病人的術(shù)后緩解率是未消失組病人的4.2倍，兩組差異有統(tǒng)計學意義.這顯示了AMR消失是提示面肌痙攣患者預后良好的可靠指標.

2.4 小結(jié)

AMR監(jiān)測可以指導手術(shù)者快速正確判斷責任血管及防止遺漏，減少手術(shù)時間，評估即刻減壓是否充分，降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率等.其作為一項面神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)已被廣泛應用于臨床治療中；但由于不同機構(gòu)的監(jiān)測技術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)技巧以及患者的個體差異性等導致其應用價值受限，仍需要進一步研究及改進，盡早制定統(tǒng)一標準.

3 TES-MEP

運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）被應用于臨床已有近三十年的歷史，其中經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位（transcranial electrical stimulation motor evoked potential, TES-MEP）的監(jiān)測隨著研究的進一步深入與監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，應用范圍已經(jīng)從經(jīng)典的皮質(zhì)脊髓束功能監(jiān)測延伸到皮質(zhì)延髓術(shù).Akagami等［10］于2005年首次報道了TEC-MEP對顱神經(jīng)功能的監(jiān)測應用，并指出該技術(shù)對術(shù)后面神經(jīng)功能的完整性的評估作用，Wilkindon等研究報道面肌痙攣患者術(shù)中TES-MEP與AMR的變化相關(guān)性密切，比較其術(shù)前術(shù)后監(jiān)測結(jié)果顯示潛伏期無明顯變化，持續(xù)時間及波幅明顯降低，支持了面肌痙攣的核團興奮學說.

經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運動誘發(fā)電位（FNMEP）是通過在頭皮表面放置的電極刺激大腦皮質(zhì)運動區(qū)，同時在其支配的面部肌肉上記錄到被誘發(fā)的肌電活動.這樣就可以判斷手術(shù)時事過程中面神經(jīng)通路的完整性及功能狀態(tài)，盡量避免或盡早發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)功能的損傷.在臨床中FNMEP這一新技術(shù)尚未被廣泛應用.首先，有效的FNMEP被監(jiān)測到依賴于刺激點的選擇，目前常用的幾種刺激電位位置組合中，陽極均不在大腦皮層表明中央前回面肌運動代表區(qū)上方，監(jiān)測需要的較高的刺激標準，會引起遠端面神經(jīng)直接興奮及體動干擾；其次監(jiān)測中的警報標準尚無統(tǒng)一標準，有學者建議標準為波幅降低大于75%，但目前大多數(shù)學者認為的合適標準為波幅下降50%［11，12］.Matthies［13］等研究報道術(shù)后面神經(jīng)功能下降與術(shù)中刺激強度的增加密切相關(guān)，術(shù)中刺激強度增加大于等于20mA可以作為警報標準，其特異度及靈敏度分別為85%及88%.另外術(shù)中監(jiān)測結(jié)果也受到麻醉劑的影響，相關(guān)研究正在進行中，期望能獲得合適的麻醉劑應用方法.總的來說，TES-MEP已被應用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測預防面神經(jīng)損傷及術(shù)后功能評估，其在面肌痙攣血管減壓術(shù)中的應用價值還需要進一步研究.

4 ZLR

關(guān)于面肌痙攣的發(fā)病機制，鄭學勝、李世亭等提出了交感神經(jīng)橋接學說.該學說提出責任血管壓迫面神經(jīng)后導致面神經(jīng)脫髓鞘神經(jīng)纖維裸露與血管壁上的交感神經(jīng)纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)直接接觸，神經(jīng)沖動經(jīng)過交感神經(jīng)纖維網(wǎng)傳導至面神經(jīng)其他分支形成短路后導致面肌痙攣［14］.在有關(guān)該學說的研究中發(fā)現(xiàn)，面肌痙攣患者責任血管表面的交感神經(jīng)纖維受到刺激后，會記錄到一個潛伏期為7.3±0.8ms，波幅為0.08 ±0.02mV及有效不應期為3.5-4ms的肌電波形，該波形比AMR更穩(wěn)定，被稱為ZLR.在接受MVD術(shù)治療的32例患者中，術(shù)中有5例AMR仍然存在或未引出但ZLR消失的患者，術(shù)后面肌痙攣消失.有1例血管減壓操作前AMR消失但ZLR未引出的患者，術(shù)后面肌痙攣未消失［15］.Yang［16］等通過對照試驗比較MVD術(shù)中監(jiān)測AMR及ZLR的價值認為術(shù)中ZLR指導意義更高，特別是在多血管壓迫面神經(jīng)是科有效指導鑒別責任血管，同時監(jiān)測AMR及ZLR可以提供更有效的指導.總而言之ZLR的監(jiān)測作為一項新的監(jiān)測指標，在面肌痙攣MVD術(shù)中的應用價值非常重要，尚未被廣泛應用，仍需從形態(tài)學、分子機制及電生理學監(jiān)測技術(shù)等方面進行進一步的研究.

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