陳分喬 成 立 武依然 于文濤

(河北省中醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050011)

1 河北省石家莊市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心綜合辦公室，河北 石家莊 050024

2 河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)教研室，河北 石家莊 050200

楊牧祥(1940—2015)，河北中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，河北省首屆十二大名中醫(yī)。楊教授從醫(yī)50余載，理論功底深厚，臨床經(jīng)驗豐富，辨證用藥獨特，筆者有幸侍診左右，受益頗豐。楊教授臨床運用四草飲從肝論治眩暈，療效顯著，總結(jié)如下。

1 病因病機

眩暈為臨床常見病癥，由于癥狀反復(fù)發(fā)作，給患者帶來極大痛苦，古今醫(yī)者論述頗多?！秲?nèi)經(jīng)》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”及“上氣不足”、“髓海不足”等記載，后代醫(yī)家提出了“無風(fēng)不作眩”、“無虛不作眩”等觀點。楊教授認為，由于現(xiàn)代人生活節(jié)奏較快，超負荷工作以及因此帶來的焦慮、急躁等情緒，久則導(dǎo)致肝臟疏泄功能失調(diào)，郁而化熱，使肝陰暗耗，風(fēng)陽升動，循經(jīng)上擾清竅，發(fā)為眩暈。證見眩暈耳鳴，頭痛且脹，面色潮紅，性情急躁易怒，每因煩勞或惱怒病情加劇，失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。正如葉天士云:“水虧不能涵木，厥陰化火鼓動，煩勞陽升，病期發(fā)矣?！?/p>

2 治則方藥

楊教授據(jù)“下虛者，必從肝治，補腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也”之旨，自擬四草飲以滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。藥物組成:天麻10 g，鉤藤(后下)15 g，夏枯草、益母草各 15 g，蒺藜10 g，女貞子15 g，墨旱蓮10 g，龍膽草6 g，決明子15 g。加減:耳鳴者加石菖蒲、郁金;腰膝痠軟，筋骨無力者加桑寄生、杜仲、桑椹;失眠多夢者加遠志、酸棗仁;頭暈且脹，面紅目赤，脅肋灼痛，肝郁化火者加梔子、白芍藥;惡心嘔吐者加旋覆花(包煎)、柿蒂;脅肋脹痛，急躁易怒，肝郁氣滯者加柴胡、香附、川楝子;血壓高者加生龍骨、生牡蠣;心煩者加梔子、黃連;大便干結(jié)難下，熱郁津虧者加火麻仁、生地黃、玄參、麥門冬。并囑患者飲食以清淡為主，忌食辛辣油膩之品，盡量避免精神刺激，保持情緒樂觀。

3 臨證經(jīng)驗

3．1 善用對藥楊教授常用對藥包括天麻和鉤藤、女貞子和墨旱蓮、枸杞子和菊花、蒺藜和桑葉等。①天麻和鉤藤:二者均入肝經(jīng)，均具有平肝潛陽的作用。鉤藤，味甘、苦，性微寒，入肝、心經(jīng)，具有清熱平肝、熄風(fēng)止痙的功效，《本草新編》云其“去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”。天麻，甘平柔潤，入肝經(jīng)，具有熄風(fēng)止痙、平肝潛陽、祛風(fēng)通絡(luò)的作用，為治風(fēng)之圣藥，長于平肝熄風(fēng)，凡肝風(fēng)內(nèi)動、頭目眩暈之癥，不論虛實，均為要藥，《本草匯言》:“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強痙，四肢攣急，語言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰?！睏罱淌谡J為二藥合用，能加強其清熱平肝、熄風(fēng)止痙之功效，用于治療肝經(jīng)有熱、風(fēng)痰上擾或肝陰不足、肝陽上亢之頭痛眩暈、耳聾耳鳴、視物模糊、手足震顫、煩躁失眠，中風(fēng)之半身不遂、言語不利等。②女貞子和墨旱蓮:二者合為方劑二至丸，女貞子，味甘、苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，具有滋補腎肝、養(yǎng)陰明目、清虛熱的作用。墨旱蓮，味酸、甘，性涼，入肝、腎經(jīng)，具有養(yǎng)肝益腎、涼血止血的作用。二者均可滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱，對于肝腎陰虛所致腰膝痠軟、耳鳴目澀、視物模糊、發(fā)須早白有顯著效果。③枸杞子和菊花:枸杞子，味甘，性平，歸肝、腎、肺經(jīng)，具有滋補肝腎、益精明目、潤肺生津的作用，主要用于肝腎虧虛、頭暈?zāi)垦?、目視不清、腰膝痠軟、陽萎遺精、虛勞咳嗽、消渴引飲等證。菊花，味辛、甘、苦，性微寒，歸肺、肝經(jīng)，具有散風(fēng)清熱、平肝明目的作用，用于風(fēng)熱感冒，頭痛眩暈，目赤腫痛，眼目昏花等癥。二藥均可清肝明目，楊教授將二藥配伍，主要用于肝腎陰虛、雙目干澀、視物不清或頭暈?zāi)垦５劝Y。④蒺藜和桑葉:蒺藜，味苦、辛，性溫，入肝、肺經(jīng)，具有散風(fēng)，明目，下氣，行血的作用，用于治療頭痛、身癢、目赤腫翳、胸滿、咳逆、癥瘕、乳難、癰疽、瘰疬等。桑葉，味甘、苦，性寒，歸肺、肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、清肝明目、清肺潤燥、涼血止血的作用，用于風(fēng)熱感冒及目赤腫痛、風(fēng)火目疾，肝陰不足、肝陽上亢引起的頭暈、視物昏花，以及燥熱傷肺、干咳少痰等癥。楊教授主要將二藥用于肝經(jīng)有熱或肝火上炎所致頭目眩暈、目赤腫痛、目澀流淚。

3．2 善用夏枯草 夏枯草，味苦、辛，性寒，入肝、膽經(jīng)，功擅清熱散結(jié)?！侗静萸笳妗贩Q其:“一切熱郁肝經(jīng)等證，得此治無不效，以其得藉解散之功耳。”臨床中楊教授尤善用此藥，認為本藥苦中蘊甘，瀉中兼補，性寒而不傷陽氣，味苦而不礙脾胃，善清肝熱，尤其散結(jié)之力甚宏，可用于臨床各種有形痞塊、瘰疬、癭瘤等，而幾無傷陽之弊，凡病位在肝，病機系肝郁熱結(jié)者，不論新疾沉疴，亦不論體質(zhì)強弱，均可酌情配伍，并未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。本藥常規(guī)用量為10～15 g，楊教授一般清郁熱用10～15 g，散結(jié)用15～30 g，并根據(jù)臨床辨證適當調(diào)節(jié)劑量。

3．3 重“肝”而不拘于“肝” 楊教授認為眩暈病機不離乎肝，亦不全在于肝，肝為風(fēng)木之臟，而肝的疏泄功能失調(diào)亦與脾、腎二臟相互關(guān)聯(lián)。因此，在臨床治療眩暈時，應(yīng)強調(diào)治“肝”，但非只言“肝”。治療時要注意以下幾點:其一，肝為剛臟，內(nèi)寄相火，平肝之中兼可清肝，清肝必用寒涼之品，此時要注意保護胃氣，謹防戕傷后天之本;其二，肝體陰而用陽，治療時要時刻注意補肝陰，補肝陰可平肝陽;其三，肝腎同源，滋補腎陰亦可制肝陽，但補腎陰切忌呆補、蠻補，要滋而不膩，補而不滯。故臨證時楊教授常選用菊花清肝，大劑量白芍藥柔肝養(yǎng)陰，女貞子、墨旱蓮、桑椹等滋補腎陰。

3．4 重視血瘀在疾病中的作用 因眩暈與情志因素有關(guān)，情志不舒則傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯日久，血運不及，終可導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻的病理變化。另有久病入絡(luò)，絡(luò)傷則血痹，絡(luò)道阻塞而成瘀。故在臨證時常加丹參、地龍等藥以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。

3．5 辨證、對癥相結(jié)合 楊教授在臨床中，多采用整體辨證，細節(jié)對癥的方法進行治療。具體來說，根據(jù)患者臨床癥狀、舌脈體征等表現(xiàn)，并結(jié)合病史情況，進行辨證分析，判斷其病性、病位及邪正關(guān)系，診斷為某種證候，根據(jù)證候進行處方用藥。但是對于關(guān)鍵性的癥狀，或重要主訴，楊教授也采取對癥治療。辨證治療力圖治本，對癥治療重在治標。

3．6 力倡“衷中參西”，注重“既病防變” 眩暈一證，常見于臨床多種疾病，輕重程度不一。重者可見于腦干病變危及生命，輕者可能是頸性眩暈、神經(jīng)衰弱等疾病導(dǎo)致，臨證時一定要注意仔細詢問患者的臨床癥狀，認真細致查體，充分運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段明確眩暈的病因，不要拘泥于中醫(yī)的望、聞、問、切，要把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段作為中醫(yī)望診的延伸。而對于患者眩暈反復(fù)發(fā)作，尤其是兼頭脹而痛，合并肢體麻木的，雖然檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)，也要引起高度重視，臨床用藥要重用牛膝引藥下行，加重鎮(zhèn)肝熄風(fēng)藥物的使用，注重“既病防變”，充分體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的思想。我國古代醫(yī)家對于眩暈的變證也早有認識，如《證治匯外·中風(fēng)》中所說:“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之?！?/p>

3．7 注重伴隨癥狀及誘發(fā)因素 眩暈患者雖然主要表現(xiàn)均為頭暈?zāi)垦?，但其伴隨癥狀及誘發(fā)因素是復(fù)雜多樣的，其病有外感、內(nèi)傷之分，證有寒、熱、虛、實之別。楊教授在臨床非常注重伴隨癥狀及誘發(fā)因素，認為伴隨癥狀對眩暈患者的分型、病機有重要的診斷鑒別意義，其誘發(fā)因素的祛除有助于眩暈癥狀的緩解、減少復(fù)發(fā)。

3．8 注意精神、飲食、生活調(diào)攝 由于眩暈反復(fù)發(fā)作，且病程較長，多伴有高血壓、高血脂、腦動脈硬化等多種病史，許多患者常憂慮、悲觀失望或急躁易怒，情志不暢，臨床常常由此誘發(fā)或加重病情。因此要注意精神治療，所謂“心病要由心藥醫(yī)”。要根據(jù)不同情況，解脫其心理壓力，“開其愚蒙，使情志暢遂”，讓患者保持愉快的心情，避免多種精神刺激。同時，因患者常有高脂血癥、原發(fā)性高血壓等病史，患者要五味調(diào)適，合理飲食，禁食辛辣、生冷、油膩等有刺激的食物，濃茶、煙酒更應(yīng)絕對禁止。此外尚應(yīng)注意起居有常，寒溫適調(diào)，避免過勞等生活調(diào)攝。古云“善養(yǎng)病者，調(diào)之，護之，務(wù)期安靜，醫(yī)藥有當，自能速愈”。總之，只有注意多方面的調(diào)護，才能加快病愈。

4 典型病例

王某，男，62歲。2013-11-18初診。頭暈4年，加重5 d。伴失眠多夢、頭痛、急躁易怒、腰膝痠軟，每因情緒激動或勞累而誘發(fā)。曾服消眩止暈片、六味地黃丸等藥，未見明顯效果。血壓20．7/13．3 kPa(155/100 mmHg);血脂:總膽固醇6．17 mmol/L，甘油三酯2．6 mmol/L;眼底檢查:動脈硬化Ⅱ級，動、靜脈交叉壓跡明顯。舌質(zhì)紅，少津，脈弦細。西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈。辨證:肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢。治宜滋補肝腎，平肝潛陽，活血通絡(luò)。方用四草飲加減:天麻、蒺藜、墨旱蓮、石菖蒲、郁金各10 g，鉤藤(后下)、夏枯草、益母草、女貞子、丹參、懷牛膝各15 g，決明子 20 g，生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、桑寄生各30 g，川楝子10 g，菊花 12 g，白芍藥30 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服，共服7劑。2013-11-25二診，頭暈、頭痛等癥狀明顯減輕，血壓 19．3/12．0 kPa(145/90 mmHg)，舌黯紅，脈略弦細，自訴少寐多夢，情緒不暢。上方加遠志10 g，酸棗仁15 g，合歡皮、合歡花各30 g，以鞏固療效。連服28劑，諸癥消失。后以杞菊地黃丸、天麻丸善其后。隨訪6個月，頭暈、頭痛無大發(fā)作。

按:本例患者有原發(fā)性高血壓病史，且性情急躁易怒，每因情緒激動而誘發(fā)，肝臟疏泄功能失調(diào)，郁而化熱，使肝陰暗耗，風(fēng)陽升動，循經(jīng)上擾清竅，久則累及于腎導(dǎo)致腎陰不足，而致肝腎陰虛，陰不斂陽，導(dǎo)致眩暈發(fā)生，可見頭痛、腰膝痠軟;肝臟疏泄功能失調(diào)，肝氣不舒，故見性情急躁、失眠多夢;舌質(zhì)略紅、脈弦細數(shù)均為肝腎陰虛，肝陽上亢之征象。藥以天麻、鉤藤、決明子、蒺藜平肝熄風(fēng);女貞子、墨旱蓮、桑寄生、懷牛膝補腎滋陰;夏枯草、川楝子清瀉肝火;益母草、丹參活血通絡(luò);龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽，二藥伍用，使其益陰潛陽、鎮(zhèn)靜安神之力增強;菊花散風(fēng)清熱，平肝明目;白芍藥斂陰平肝。諸藥配用，標本兼治收效。

5 結(jié)語

眩暈為臨床常見病癥，中老年人多發(fā)，可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原發(fā)性高血壓、頸椎病、高脂血癥、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作等多種疾病。楊教授認為，本病可由氣血不足，肝腎虧虛，頭目失榮，或肝陽上亢，痰火上逆，上擾清竅等多種因素所致。雖因致病因素不同，臨床表現(xiàn)各異，但其病位在腦竅，與肝、腎密切相關(guān)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·眩暈》認為眩暈?zāi)恕案文懼L(fēng)陽上冒”，肝為剛臟，肝氣易升、易動，達巔而致眩暈。肝體陰而用陽，病理上表現(xiàn)為陽常有余，陰常不足。故本病以肝腎陰虛為本;陰虛不能斂陽，肝陽上亢，清竅受擾而為標，故治療當以滋養(yǎng)肝腎、平肝熄風(fēng)為主要治法。楊教授臨證常用“四草”即墨旱蓮、夏枯草、益母草、龍膽草治療，認為四草均入肝經(jīng)，具有補腎、瀉肝、活血、散結(jié)的作用，尤其是對于肝陽上亢引起的眩暈四藥相配伍，補瀉兼施，相得益彰，故得“四草飲”之名，臨床以此方為基本方加減，療效顯著。