陶家安 趙世永 周永榮 丁本湖

(安徽省馬鞍山市中醫(yī)院骨傷科，安徽 馬鞍山 243000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteo arthritis，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨進行性退變、剝脫、消失及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨組織硬化為特征的慢性關(guān)節(jié)病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、彈響、畸形，有時伴有關(guān)節(jié)腫脹積液為主要表現(xiàn)，又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病。2010-01—2012-10，我們采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合按摩、中藥辨證內(nèi)服、中藥熏蒸、針刀松解及功能鍛煉等綜合序貫療法治療KOA 42例，并與單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療41例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇

1．1．1 診斷標準 依據(jù)美國風濕病學會2001年制訂的KOA診斷標準［1］，膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項即可確診:①年齡＞50歲;②晨僵＜30 min;③關(guān)節(jié)活動時有骨響聲;④膝部檢查示骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學檢查有骨贅形成。中醫(yī)辨證為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型及瘀濕阻絡型［2］。

1．1．2 納入標準 符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者;2周內(nèi)未使用相關(guān)治療藥物者;愿意接受連續(xù)3周治療及1年隨訪者。

1．1．3 排除標準 不符合納入標準者;關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或形成骨橋連接而呈骨性強直者;有明顯重要臟器器質(zhì)性病變者;不按規(guī)定方法配合治療者;膝關(guān)節(jié)明顯畸形者;拒絕隨訪者。

1．2 一般資料 全部83例均為我院骨傷科門診患者，隨機分為2組。治療組42例，男19例，女23例;年齡51～78歲，平均(64．6 ±7．6)歲;病程3 個月 ～4．08 年，平均(3．1 ±1．6)年;辨證:肝腎陰虛型17例，脾腎陽虛型14例，瘀濕阻絡型11例。對照組41例，男19例，女22例;年齡50～77歲，平均(65．1±7．4)歲;病程 2 個月 ～4．17 年，平均(3．2±1．8)年;辨證:肝腎陰虛型 17例，脾腎陽虛型14例，瘀濕阻絡型10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．3 治療方法

1．3．1 對照組 予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射?；颊呷⊙雠P位，膝下墊枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲20°(伸直位為0°)。常規(guī)消毒膝周皮膚，用普通5 mL一次性無菌注射器從膝外下方穿刺點進針，穿經(jīng)關(guān)節(jié)囊有落空感時，回抽有關(guān)節(jié)液或推注1 mL空氣無阻力，證實針入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，抽盡關(guān)節(jié)積液，接玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)專用注射針筒，緩慢推注2 mL，拔出針頭，創(chuàng)可貼敷貼針眼，囑患者24 h內(nèi)針眼處勿沾水。每周1次，共治療3次。

1．3．2 治療組 采用綜合序貫療法。①關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射同對照組。②按摩:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后予按摩。推拿股四頭肌10次，然后點揉髕骨上、下、左、右及膝內(nèi)、外側(cè)間隙約30次，屈伸膝關(guān)節(jié)20次，牽引左右搖擺20次。每日2次，7 d為1個療程，共3個療程。③中藥辨證內(nèi)服:肝腎陰虛型，治宜滋補肝腎，活血通絡，強筋健骨;藥用熟地黃20 g，山藥 12 g，山茱萸 12 g，土茯苓 12 g，澤瀉12 g，牡丹皮 6 g，枸杞子 15 g，龜版(先煎)20 g，炒白芍藥30 g，牛膝10 g。脾腎陽虛型，治宜溫補腎陽，活血通絡，養(yǎng)筋壯骨;藥用制附子(先煎)10 g，肉桂 10 g，桂枝10 g，熟地黃12 g，山藥12 g，山茱萸 12 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，桑寄生 12 g，仙茅 12 g，黨參 30 g，白術(shù) 10 g，炒白芍藥30 g，川牛膝10 g。瘀濕阻絡型，治宜行氣活血，利濕通絡，養(yǎng)筋健骨;藥用桃仁、紅花各10 g，當歸12 g，熟地黃 12 g，川芎10 g，伸筋草12 g，絲瓜絡 10 g，桑寄生 20 g，獨活 10 g，炒白芍藥 30 g，川牛膝 10 g。均每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。3周為1個療程，服用1個療程。④中藥熏蒸:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射24 h后，將下肢熏洗Ⅱ號方(藥物組成:桑枝15 g，透骨草30 g，海桐皮30 g，五加皮 30 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，乳香、沒藥各 10 g，紅花 10 g，威靈仙 20 g，牛膝 10 g，蘇木 15 g，桂枝10 g，艾葉10 g)各藥放于熏蒸床(大連麥迪科技開發(fā)有限公司，MD-99C型)藥槽內(nèi)，加水加熱。患者平臥于熏蒸床上，熏蒸患部，溫度控制在41～48℃，每次30 min，每日2次，7 d為1個療程，共3個療程。⑤針刀松解:患者仰臥，在患側(cè)膝部找出阿是穴并標記。常規(guī)皮膚消毒，用1%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉后，將針刀從標記點刺入，沿肌肉(或韌帶)纖維走行方向剝離3～5刀。退出針刀，以無菌紗布覆蓋針孔。每周1次，連續(xù)2～3次。針刀治療在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后3～4 d進行。針刀治療后中藥熏蒸、推拿治療停止1 d。⑥功能鍛煉:治療期間，囑患者適當行膝關(guān)節(jié)伸屈活動及股四頭肌收縮鍛煉。持之以恒，以不疲勞為度。

1．4 療效標準 臨床控制:膝部疼痛腫脹消失，活動功能基本正常，癥狀積分減少≥95%，X線顯示正常;顯效:膝部疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動不受限，癥狀積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn);有效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，癥狀積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉(zhuǎn);無效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能無改善，積分減少 ＜30%，X 線顯示無改變［3］。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 2組治療后即時療效比較 治療組42例，臨床控制25例，顯效11例，有效6例，無效0例，總有效率100%;對照組41例，臨床控制11例，顯效 11例，有效 14例，無效 5例，總有效率87．80%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，治療組即時臨床療效優(yōu)于對照組。

2．2 2組治療后6個月療效比較 治療組42例，臨床控制25例，顯效11例，有效6例，無效0例，總有效率100%;對照組41例，臨床控制9例，顯效10例，有效15例，無效7例，總有效率82．93%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，治療組治療后6個月臨床療效優(yōu)于對照組。

2．3 2組治療后1年療效比較 治療組42例，臨床控制23例，顯效9例，有效8例，無效2例，總有效率95．24%;對照組41例，臨床控制6例，顯效8例，有效17例，無效 10例，總有效率75．61%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，治療組治療后1年臨床療效優(yōu)于對照組。

3 討論

KOA是臨床常見病、多發(fā)病，好發(fā)于50歲以上中老年人。隨著社會老齡化的發(fā)展，骨關(guān)節(jié)的發(fā)病率將逐年增高，據(jù)統(tǒng)計，我國KOA發(fā)病率已高達8．3%［4］。本病發(fā)病緩慢，病程較長，主要癥狀為患肢膝關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙，有時伴有關(guān)節(jié)腫脹積液，病情嚴重者可影響患者正常工作和生活。其主要病理改變?yōu)橄リP(guān)節(jié)軟骨變性或(和)丟失、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生、關(guān)節(jié)間隙變窄以及軟骨下骨硬化等［5］。目前KOA的治療方法較多，主要有手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)療法主要有理療、服用非甾體抗炎藥、針灸推拿、中藥外敷、類固醇激素關(guān)節(jié)腔注射等，療效多不確切，且長期大劑量使用非甾體抗炎藥和類固醇激素不良反應多。手術(shù)治療有截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，有一定療效，但創(chuàng)傷大，費用高，并發(fā)癥多。我們綜合臨床常用的有效治療方法，將其有機有序地結(jié)合在一起，按照設定的時間順序形成連貫有序的治療模式，療效顯著。

透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的重要成分，具有潤滑關(guān)節(jié)、抗感染、參與創(chuàng)傷愈合等多種生理功能。玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉，注入膝關(guān)節(jié)內(nèi)可使之迅速附著關(guān)節(jié)表面，重新形成生物屏障，緩沖和潤滑關(guān)節(jié)軟骨，阻止軟骨基質(zhì)降解酶對基質(zhì)的損害，既營養(yǎng)了軟骨，又促進了軟骨修復［6］。

KOA屬中醫(yī)學骨痹范疇，發(fā)病機制為人至中年，肝腎功能漸衰，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)局部勞損瘀阻，復加風寒濕邪侵襲，致筋絡關(guān)節(jié)痹阻不通，氣血失調(diào)，瘀血凝滯經(jīng)絡，正虛邪戀，傷及筋骨，久而成骨痹。中醫(yī)藥重視整體觀念，辨證論治。肝腎陰虛者，藥用熟地黃滋腎填精;山藥補腎固精;山茱萸養(yǎng)肝澀精;澤瀉清瀉腎火;土茯苓淡滲脾濕，以助山藥之健運;牡丹皮清瀉肝火，并制山茱萸之溫;白芍藥斂陰養(yǎng)肝，緩急止痛;枸杞子、龜版滋補肝腎之陰;牛膝通利關(guān)節(jié)，引藥下行。諸藥合用，滋補肝腎，活血通絡，強筋健骨。脾腎陽虛者，藥用制附子、肉桂、桂枝、仙茅溫補腎陽;熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉滋腎水，以達“陰中求陽”;桑寄生、黨參、白術(shù)溫腎健脾滲濕;白芍藥緩急止痛;牛膝通利關(guān)節(jié)，引藥下行。諸藥合用，溫補腎陽，活血通絡，養(yǎng)筋壯骨。瘀濕阻絡型，藥用桃仁、紅花、川芎活血化瘀;當歸養(yǎng)血活血;熟地黃補血養(yǎng)陰;伸筋草、絲瓜絡利濕通絡;桑寄生、獨活補腎健骨;白芍藥緩急止痛;川牛膝通利關(guān)節(jié)，引藥下行。諸藥合用，行氣活血，利濕通絡，養(yǎng)筋健骨。

手法按摩可促進局部組織血液循環(huán)，改善微循環(huán)障礙，促進組織新陳代謝，恢復膝關(guān)節(jié)的應力和張力平衡［7］;能解除膝部軟組織緊張和痙攣，松解粘連，增加髕骨活動度，消除膝關(guān)節(jié)腫脹;能降低異常的全血黏度，改善血液流變性，有效減輕骨內(nèi)高壓［8］。

熏蒸療法是通過蒸汽的對流和傳導作用，使藥物直接作用于病變組織，通過調(diào)節(jié)細胞因子的釋放或參與調(diào)節(jié)新陳代謝等生化過程，改善膝關(guān)節(jié)功能［9］。方中桑枝、海桐皮、五加皮、威靈仙、牛膝、透骨草祛風除濕，舒筋通絡;三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、紅花、蘇木活血消腫止痛;桂枝、艾葉溫經(jīng)通陽。

針刀治療可松解粘連，調(diào)節(jié)肌肉、韌帶等組織的力學平衡，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)［10］。主動功能鍛煉可以避免肌肉過于疲勞，還可以改善肌肉及關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進滑液分泌流動，提高關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)的清除率，并改善軟骨營養(yǎng)［11］。

以上諸法按序進行，相互促進，交互影響，進而達到接續(xù)階梯強化的治療作用，從而有利于長期消除膝關(guān)節(jié)腫痛，恢復關(guān)節(jié)功能，提高KOA治療的有效率及遠期療效，值得臨床推廣應用。

［1］ 陳百成，張靜．骨關(guān)節(jié)炎［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:18．

［2］ 孫之鎬．中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:476．

［3］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:346-350．

［4］ 王孟琳，熊曉榮，王婧錦．杜靈注射液對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎TGF-β1水平的影響作用［J］．陜西中醫(yī)，2007，28(1):117-119．

［5］ 包蕓．消膝痛方聯(lián)合西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎59例療效觀察［J］．2014，36(5):706-707，728．

［6］ 原濤，章祖林．透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合補腎活血方藥改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的調(diào)查研究［J］．中醫(yī)正骨，2013，25(5):25-27．

［7］ 劉月蓮，田正強．中藥配合手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎126 例療效觀察［J］．中醫(yī)正骨，2008，20(8):38．

［8］ 朱金華，康一凡，鮑自立，等．綜合序貫法配合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］．中醫(yī)正骨，2010，22(7):492-495．

［9］ 肖智青，張雄輝，張火林，等．中藥薰洗配合功能鍛煉治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙的療效觀察［J］．中醫(yī)正骨，2012，24(3):17-19．

［10］ 程宏亮．針刀松解合腔內(nèi)注藥治療退行性膝關(guān)節(jié)炎76例體會［J］．河北中醫(yī)藥學報，2013，28(1):38．

［11］ 黃禎，王立新．通痹壯骨湯聯(lián)合溫針灸加功能鍛煉治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎132例臨床觀察［J］．河北中醫(yī)，2014，36(11):1629-1630．