陳婷 王鳳云 卞立群 康楠 王曉鴿 朱恩林

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)作為臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，目前已受到越來(lái)越多的關(guān)注。2013年2月Am J Gastroenterol公布了最新的胃食管反流病指南［1］，將反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)列為 GERD 并發(fā)癥之一?；谶z傳易感性、胃腸道動(dòng)力障礙、內(nèi)臟高敏感性等共同的發(fā)病基礎(chǔ)，GERD可同時(shí)伴見(jiàn)其他功能性胃腸病重疊癥狀［2］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物靶向治療對(duì)本病癥狀改善并不明朗，質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)過(guò)度使用也已成為近些年亟待解決的問(wèn)題。中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)整體觀念與辨證論治的特質(zhì)在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的碰撞與交融中顯現(xiàn)無(wú)遺，為本病的個(gè)體化治療提供了良好的契機(jī)。

GERD的相關(guān)癥狀，可在古醫(yī)籍“嘈雜”、“吐酸”、“反胃”等病證中找到表述，但不能等同論之，“食管癉”這一病名則可反映本病的病位因機(jī)。本病病位在食管與胃，與肝膽脾肺關(guān)系密切［3］。本病雖病因復(fù)雜，但病機(jī)不外乎氣機(jī)升降失調(diào)，胃失和降，胃氣上逆。唐旭東教授秉承董建華院士“通降論”學(xué)術(shù)精髓，結(jié)合二十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，遵循脾胃分治、理氣通降的原則，將香蘇飲與H2受體拮抗劑(H2RA)應(yīng)用于GERD的臨床治療，療效頗佳。

1 以“通降論”為立足點(diǎn)，著重脾胃分治

脾胃“通降論”是著名國(guó)醫(yī)大師董建華院士在傳承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)脾胃生理病理認(rèn)知的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸疾病的認(rèn)識(shí)深化、發(fā)展而來(lái)［4］。該理論以胃為中心，由胃及脾，可歸納為兩大特點(diǎn):(1)脾胃認(rèn)識(shí)上的三要素:即生理上以降為順，病理上因滯而病，治療上以通祛疾;(2)脾胃病治則上的兩點(diǎn)論，即“脾胃合治”與“脾胃分治”［5］。

1.1 脾胃病認(rèn)識(shí)上的三要素

脾胃病認(rèn)識(shí)上的三要素主要從脾胃的生理、病理、治療著手進(jìn)行探討。脾胃同居中焦，以膜相連，兩者Z功能可概括為“水谷納運(yùn)相得，氣機(jī)升降相因，陰陽(yáng)燥濕相濟(jì)”。脾胃共主中州，脾主升，胃主降，是氣機(jī)升降的樞紐，但胃的通降是脾主升清的前提和基礎(chǔ)。只有保持其舒暢通降之性，方能奏其納食傳道之功。脾胃的通降主要表現(xiàn)為脾胃氣機(jī)通暢，胃腑傳化物及脾主升清功能正常。若其功能失調(diào)，則表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:胃氣不降所致噎嗝、脘腹脹滿、便秘等;胃氣上逆所致反酸、呃逆、噯氣等;脾失升清所致腹瀉、疲乏、精神倦怠等。治療時(shí)則以“通”字立論，以調(diào)理氣血為軸線，綜合把握病機(jī)審癥求因，因勢(shì)利導(dǎo)，可謂“通降不傷正，補(bǔ)益需寓通”［5］。病情屬實(shí)，則以通降為主，專祛其邪，不可誤補(bǔ);虛實(shí)夾雜，則通補(bǔ)并用，補(bǔ)虛行滯，標(biāo)本兼顧。

1.2 脾胃病治則上的兩點(diǎn)論

脾主運(yùn)化升清，胃主受納腐熟，共同調(diào)節(jié)飲食物的消化與吸收。兩者在生理上緊密聯(lián)系，病理上息息相關(guān)。因一臟一腑同中有異，故治療時(shí)，既要重視其“同”以合治，即常在補(bǔ)脾之品中佐以健胃之品，或在理氣通降之品中輔以升清之品;又要根據(jù)其不同之處以脾胃分治。脾屬臟，藏精氣而不瀉，胃屬腑，傳化物而不藏，因此臨床治療時(shí)多有側(cè)重，虛證方面多側(cè)重于脾，實(shí)證方面多側(cè)重于胃。

唐旭東教授以“通降論”為立足點(diǎn)，認(rèn)為GERD發(fā)病與胃通降功能異常密切相關(guān)。胃為水谷之海，“傳化物而不藏”，以降為順，以通為用，通是降的結(jié)果和表現(xiàn)，通降是胃的生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)［4］。若通降功能異常，則表現(xiàn)為胃氣阻滯，不降反升。治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)以通祛疾，但這并不意味著單純采用攻伐之品，而是審癥求因，因勢(shì)利導(dǎo)。本病病位在食道和胃，著重治胃，以通降為主，以祛病邪，這正是“脾胃分治”這一思想要旨的體現(xiàn)。但若遷延及脾，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之癥，則通補(bǔ)并用，補(bǔ)虛行滯，降胃理脾。臨床遣方用藥時(shí)，唐旭東教授多“脾胃合治”，常在理氣降氣之品中少佐健脾之品，以條暢氣機(jī)，氣機(jī)升降調(diào)達(dá)，則諸癥可除。

2 以“香蘇飲”為基礎(chǔ)方，遣方用藥量少而精準(zhǔn)

“香蘇飲”由宋代《太平惠民和劑局方》中經(jīng)典名方“香蘇散”化裁而來(lái)。原方主治“四時(shí)瘟疫，傷寒”，后世醫(yī)家多用其治療氣機(jī)壅滯所致的疾病。唐旭東教授運(yùn)用本方化裁治療GERD，療效頗佳。方中紫蘇梗辛甘微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，理氣寬中，切中病機(jī)，是為君藥。香附辛苦甘平，行氣開(kāi)郁，為臣藥。君臣相合，紫蘇梗得香附之助，則條暢氣機(jī)之功益著;香附借紫蘇梗之升散，則能上行外達(dá)以祛邪。佐用理氣燥濕之陳皮，一則協(xié)君臣行氣滯以暢氣機(jī)，二則化濕濁以行津液。甘草健脾和中，與香附、陳皮相配，使行氣而不耗氣，并調(diào)和藥性，是佐藥兼使藥之用。諸藥相配，則氣機(jī)暢而壅滯消。故唐旭東教授多以此方化裁治療GERD以調(diào)達(dá)氣機(jī)，交通上下。

唐旭東教授臨證時(shí)，每方不過(guò)十余味藥，用量亦輕，皆療效頗佳。唐教授指出，中藥治療本病優(yōu)勢(shì)明顯，但不應(yīng)一味抑酸，應(yīng)切合因機(jī)，辨證施治。若燒心、反酸多因情志因素誘發(fā)，常伴胸悶脘脹，連及兩脅，噯氣頻頻，多辨為肝胃不和證，治療多在和胃通降的基礎(chǔ)上，合用四逆散以疏肝解郁;若在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)心煩易怒，口干口苦等肝胃郁熱之癥，常酌加左金丸、龍膽草等品以清瀉肝火，和胃降逆，且左金丸的用量嚴(yán)格配以6∶1;若伴見(jiàn)餐后脘脹，納谷不馨，神疲乏力，氣短懶言等癥，則多以脾虛氣滯證論治，遣方時(shí)多在香蘇飲基礎(chǔ)上，合用黃芪、黨參、炒白術(shù)、木香、砂仁等健脾益氣、行氣之品，這亦體現(xiàn)了通降論“脾胃合治”的思想要旨。若癥見(jiàn)燒心反酸明顯，胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹時(shí)胃脘饑嘈不適，進(jìn)食后癥狀緩解，口苦咽干，脘腹?jié)M悶等寒熱錯(cuò)雜、中焦氣機(jī)升降失調(diào)之象，則合用半夏瀉心湯以辛開(kāi)苦降，降逆和胃。如患者燒心反酸癥狀多在空腹或夜間明顯，可在行氣同時(shí)酌加血分藥，調(diào)血以和氣，如赤芍、丹參、生蒲黃、五靈脂等活血之品，使得行氣而又不傷陰。

GERD患者往往伴見(jiàn)胃痛、脘痞等其他重疊癥狀。若見(jiàn)脘腹脹滿甚者，常加用枳殼、枳實(shí)、大腹皮、大腹子等品以行氣滯;若見(jiàn)舌苔白膩者，常酌加佩蘭、白豆蔻、荷梗等芳香化濕之品以醒脾，蒼白術(shù)等品以健脾;若見(jiàn)舌苔黃膩者，常配以黃芩滑石湯;大便秘結(jié)者，未曾用大黃、番瀉葉、決明子等峻下之品，常加生白術(shù)、桃仁、杏仁、瓜蔞等品以潤(rùn)腸通便;大便稀溏者，酌加炮姜炭以溫中暖脾止瀉，但應(yīng)注意其用量，因本品雖有溫中止瀉之功，但因其溫燥之性可加重GERD患者咽部不適，防止一病雖調(diào)而他病由生。

3 以H2受體拮抗劑為輔助，酌情抑酸效果明顯

自1988年第一代PPI—奧美拉唑問(wèn)世以來(lái)，因其高效而持久的抑酸，一直以來(lái)被認(rèn)為是治療酸相關(guān)疾病最有效的藥物，并逐步取代 H2受體拮抗劑(H2receptor antagonist，H2RA)的治療地位。然而近些年來(lái)，關(guān)于PPI過(guò)度使用的報(bào)道越來(lái)越多，已然成為臨床醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題。一項(xiàng)研究對(duì)PPI過(guò)度使用后可能引起的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，PPI可能與氯吡格雷有相互作用，長(zhǎng)期使用會(huì)適度增加骨質(zhì)疏松、骨折及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可在一定程度上增加患食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。PPI抑酸作用強(qiáng)大而持久，一次抑酸后大部分胃酸分泌被抑制24小時(shí)以上［8］，致使胃酸分泌量驟減，而胃酸作為胃內(nèi)消化吸收過(guò)程中的重要因子被長(zhǎng)期抑制，會(huì)使GERD患者產(chǎn)生食欲不振、饑不欲食等消化道癥狀。因此，選擇合理而又有效的抑酸藥物則變得尤為關(guān)鍵。H2RA可選擇性阻斷外源性或內(nèi)源性組胺對(duì)壁細(xì)胞上H2受體的作用，抑酸強(qiáng)度較PPI弱，從而在一定程度上降低胃酸分泌的刺激作用［9］。同時(shí)，有研究顯示，對(duì)于長(zhǎng)期使用PPI的患者，睡前加服H2RA可顯著減少夜間酸突破(nocturnal acid breakthrough，NAB)，但加服 PPI，NAB 減少并不明顯［10］。

唐教授每逢門(mén)診都會(huì)談及現(xiàn)階段PPI過(guò)度使用的現(xiàn)象，跟診兩年，從未見(jiàn)唐旭東教授應(yīng)用大劑量PPI治療GERD。對(duì)于長(zhǎng)期服用PPI治療GERD的患者，唐旭東教授多囑其停服埃索美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等高效抑酸藥，改用小劑量H2RA-法莫替丁睡前服用。法莫替丁作為第三代H2RA，抑酸作用適中，抑酸時(shí)間可維持6～8小時(shí)，且不良反應(yīng)較少，唐旭東教授常用此作為抑酸的首選輔助藥物。唐教授明確指出，GERD患者泌酸節(jié)律紊亂，對(duì)于白晝分泌的較多胃酸，一方面可通過(guò)進(jìn)餐得以利用，另一方面中藥香蘇飲化裁方可改善酸反流所致的不適癥狀;而夜間分泌的胃酸則需要抑酸藥加以控制。唐教授多囑GERD患者三餐后0.5～1小時(shí)服用中藥;睡前加服1片法莫替丁(20 mg)。

4 以移情易性為著眼點(diǎn)，PRO量表作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

有研究表明［11］，胃食管反流病發(fā)病與精神因素密切相關(guān)。焦慮抑郁等精神因素會(huì)明顯加重病情，影響患者生活質(zhì)量，一些精神科藥物亦被用于GERD的輔助治療中。對(duì)于該類患者，唐教授多囑其遵醫(yī)囑服藥的同時(shí)，克服對(duì)疾病的恐懼心理，盡量參加群體活動(dòng)(如集體跳舞、跳操等)，以助舒緩情緒，緩解病情。與此同時(shí)，唐教授結(jié)合二十余年的科研工作，主張將患者對(duì)本病的主觀感受納入療效評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)中，制定了具有中醫(yī)特色的適用于慢性胃腸疾病的基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局(patient reported outcomes，PRO)評(píng)價(jià)量表，為中醫(yī)中藥治療GERD提供了新的思路。該量表以患者為著眼點(diǎn)，以全身癥狀、反流、消化不良、心理、排便、社會(huì)功能6個(gè)維度評(píng)價(jià)慢性胃腸疾病的干預(yù)效果［12］。該量表已經(jīng)在“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“胃癌前病變?cè)缙谠\斷早期治療的關(guān)鍵技術(shù)研究”課題中顯示了較好的信度、效度及反應(yīng)度，故在“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“病證結(jié)合治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床示范性研究”課題中，再次將該量表作為腸易激綜合征的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。因胃腸疾病往往存在癥狀重疊現(xiàn)象，故可嘗試將PRO量表作為GERD臨床研究的療效評(píng)價(jià)工具之一。

5 結(jié)語(yǔ)

筆者跟隨唐旭東教授學(xué)習(xí)二載，受益良多。唐教授治療GERD，以“通降”為要旨，以條暢脾胃氣機(jī)為大法，以“香蘇飲”為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證施治。雖然PPI制劑已經(jīng)作為治療GERD的主流藥物，但是唐旭東教授甚少用之。近些年來(lái)，唐旭東教授亦致力于建立通用性廣、特異性強(qiáng)、能反映中醫(yī)診療特色的中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)體系。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥診治消化系疾病優(yōu)勢(shì)明顯，但由于其辨證分型標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，部分專家的診治經(jīng)驗(yàn)只能作為個(gè)案報(bào)道，其循證醫(yī)學(xué)等級(jí)較低。因此，在總結(jié)唐旭東教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，希望能遵循唐旭東教授的思辨思維，建立具有中醫(yī)特色的中醫(yī)藥治療GERD的療效評(píng)價(jià)體系，將更加實(shí)用的診療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于GERD的臨床診療中，以期提供中醫(yī)藥治療本病的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)。

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