周麗梅，陳 蒙，劉其芹

(1．解放軍第100醫(yī)院護(hù)理部，蘇州 215006;2．解放軍第101醫(yī)院，無錫 214044)

醫(yī)療成本管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。當(dāng)前醫(yī)院成本管理主要面臨計(jì)量不標(biāo)準(zhǔn)、成本數(shù)據(jù)粗略、采集手段落后、信息化管理低下等問題［1］。而通過對(duì)醫(yī)療成本項(xiàng)目進(jìn)行信息化模擬與優(yōu)化，是達(dá)到節(jié)約衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療成本的有效途徑［2］。本文使用美國ProModel公司生產(chǎn)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)專用仿真軟件MedModel來模擬某醫(yī)院婦科微波治療室的工作流程，探討醫(yī)療成本控制和醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展的有效方法，為醫(yī)院管理者的決策提供依據(jù)。

1 微波治療室現(xiàn)狀分析

為了建立婦科微波治療流程的仿真模型，本文實(shí)際調(diào)查了某三級(jí)甲等醫(yī)院的婦科微波治療室工作流程。

1．1 醫(yī)療成本分析 該治療室配有微波治療儀4臺(tái)、治療床4張、治療護(hù)士2名。其中微波治療儀和治療床為固定成本，每月每臺(tái)治療儀折舊費(fèi)為4 000元，每月每張床位折舊費(fèi)為330元;治療護(hù)士為流動(dòng)成本，每人每月工資2 800元。此外，每張治療床每天需更換床單被套1次，其消毒費(fèi)用為每套16元。

1．2 患者就診時(shí)間調(diào)查 持續(xù)觀察2周患者到達(dá)治療室的時(shí)間，由于每天到達(dá)的患者例數(shù)較少，宜采用經(jīng)驗(yàn)概率分布，計(jì)算患者每天在各時(shí)間段到達(dá)治療室的平均人數(shù)(表1)。數(shù)據(jù)表明08:30—10:30和14:30—16:30是患者到達(dá)的高峰時(shí)期。

1．3 治療流程分析 患者首先到達(dá)候診區(qū)候診，等待治療室床位空閑后進(jìn)入治療室占用治療床，護(hù)士進(jìn)行治療前準(zhǔn)備，然后，由微波治療儀按照設(shè)定的時(shí)間單獨(dú)工作，其間，護(hù)士每10分鐘巡視1次，治療結(jié)束后，護(hù)士整理患者和床，患者離開治療室。具體流程見圖1。

表1 患者在各時(shí)間段到達(dá)治療室的數(shù)量

圖1 微波治療室工作流程

分別觀察記錄在每位患者治療前護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)備工作的時(shí)間、微波治療儀治療期間護(hù)士每次巡視的時(shí)間、治療儀治療結(jié)束后護(hù)士整理物品的時(shí)間，并運(yùn)用Med-Model軟件中的Stat::Fit程序包獲得這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分布，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，各治療階段護(hù)士的服務(wù)時(shí)間均符合正態(tài)分布(表2)?；颊哒加梦⒉ㄖ委焹x的時(shí)間是指在護(hù)士完成開始的準(zhǔn)備工作以后，患者獨(dú)自在治療床上接受微波治療的時(shí)間，由于病情的不同，患者接受微波治療的時(shí)間也有所區(qū)別，故收集數(shù)據(jù)時(shí)根據(jù)患者占用治療儀時(shí)間的長短將患者進(jìn)一步分為4組，具體治療時(shí)間和患者分組見表3。

表2 單位患者在治療各階段占用護(hù)士的時(shí)間(分鐘)

表3 單位患者占用治療儀的時(shí)間及人數(shù)分布

2 微波治療流程仿真模型的建立

2．1 建立仿真模型 本文選用MedModel來仿真微波治療流程并量化分析其中的問題。首先，按照該治療室的布局建立模型背景Background(背景);其次，根據(jù)衛(wèi)生資源的分配，定義模型的各個(gè)Locations(位置)，如候診區(qū)、治療室、治療床;依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)將Entities(患者)分為4組，并按表1數(shù)據(jù)分別定義到達(dá)的時(shí)間分布Arrival(到達(dá));衛(wèi)生資源Resources(資源)主要是微波治療儀、治療床、治療室護(hù)士以及床單被套;在Cost(成本)中輸入各醫(yī)療資源的成本數(shù)據(jù)。在建模過程中，Processing(流程)的定義過程最關(guān)鍵且最復(fù)雜?；颊甙匆欢ǖ臅r(shí)間分布到達(dá)治療室，經(jīng)過患者候診區(qū)候診、在治療室接受治療前準(zhǔn)備、治療儀治療、治療后整理、最后離開治療室。具體流程見圖1，相應(yīng)參數(shù)已在表2、表3中給出。

2．2 仿真結(jié)果和分析 運(yùn)行仿真長度為10天，Med-Model能根據(jù)患者在治療流程中占用各種衛(wèi)生資源的時(shí)間和次數(shù)，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成各組患者在治療全過程中消耗的各類醫(yī)療成本，具體數(shù)據(jù)見表4。單位患者的成本消耗由低到高依次為1組14．31元、2組19．91元、3組26．06元、4組37．62元。分析原因，主要是由于各組患者病情不同，其占用各種衛(wèi)生資源的時(shí)間也依次增加，因而造成醫(yī)療成本消耗依次增高。進(jìn)一步分析單位患者的醫(yī)療成本構(gòu)成，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，各組患者的治療成本構(gòu)成中均以微波治療儀最高，其次是護(hù)士，而以床位折舊費(fèi)所占比例最低，并且，隨著治療時(shí)間的增加，微波治療儀和護(hù)士所占單位成本的比例增高顯著。基于上述分析，要有效控制該治療室的醫(yī)療成本，主要加強(qiáng)微波治療儀和護(hù)士的成本管理。此外，根據(jù)研究需要，運(yùn)用MedModel統(tǒng)計(jì)出患者在候診區(qū)的平均候診時(shí)間為9．15分鐘，最大候診時(shí)間為25．42分鐘。

表4 單位患者消耗的各類醫(yī)療成本(元)

3 治療室發(fā)展方案仿真

3．1 治療室發(fā)展計(jì)劃及仿真試驗(yàn)方案設(shè)計(jì) 為滿足不斷增加的門診患者需求，提高婦科門診的經(jīng)濟(jì)效益，降低單位患者的醫(yī)療成本，該微波治療室計(jì)劃在現(xiàn)有患者收容量的基礎(chǔ)上增加20%，即假設(shè)該治療室平均每天治療46名患者。根據(jù)現(xiàn)有流程的仿真結(jié)果分析，設(shè)計(jì)以下3個(gè)試驗(yàn)方案，每個(gè)方案都運(yùn)行10次。

方案1，治療室維持現(xiàn)有醫(yī)療資源數(shù)量。方案2，治療室添置微波治療儀1臺(tái)、治療床1張，增加1套床單被套的消毒。方案3，治療室添置治療床1張，增加1套床單被套的消毒。

3．2 仿真結(jié)果

表5 3種仿真方案模式下單位患者消耗的醫(yī)療成本(元)

表6 3種仿真方案模式下患者的候診時(shí)間(分鐘)

4 討論

4．1 仿真結(jié)果分析 方案1中單位患者各種成本消耗均最低，其原因主要是醫(yī)療總成本不變，而患者收容增加20%，因此單位患者的醫(yī)療成本明顯降低。但是，方案1中患者的候診時(shí)間也是3個(gè)方案中最長的，其平均候診時(shí)間和最大候診時(shí)間均是其他方案的2倍。候診時(shí)間過長，會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。因此，該方案不適合治療室的長遠(yuǎn)發(fā)展。

方案2中患者的平均候診時(shí)間和最大候診時(shí)間均最短，這對(duì)于提高患者滿意度有積極意義。但是其單位患者的醫(yī)療成本消耗在現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上有所增加，因?yàn)樵诜桨?增加的醫(yī)療成本中治療儀是成本構(gòu)成的主要部分，屬于敏感指標(biāo)，因而雖然增加患者收容，單位患者的醫(yī)療成本卻較現(xiàn)狀有所增加，不利于治療室的成本控制，因而也不是該治療室發(fā)展的最佳方案。

方案3中患者的平均候診時(shí)間和最大候診時(shí)間均和治療室的現(xiàn)狀接近。并且，方案3中各組單位患者的醫(yī)療成本較現(xiàn)狀有所降低，在成本控制和患者候診時(shí)間方面均比較合理。進(jìn)一步分析方案3的優(yōu)勢在于只增加了1張治療床和1套床單被套的消毒，這2種醫(yī)療資源在成本構(gòu)成中均較低，為相對(duì)不敏感指標(biāo)。且方案3沒有增加治療儀，卻充分利用了治療儀的閑置時(shí)間(即從患者占用治療床到接受治療儀治療之間的一段，以及患者從治療儀治療結(jié)束到離開床位的閑置時(shí)間)。該方案既提高了醫(yī)療資源的利用率，又有效控制了醫(yī)療成本，是目前該治療室較好的發(fā)展方案。

4．2 基于MedModel的醫(yī)療成本分析 本研究利用MedModel軟件建立了“微波治療室治療流程的仿真模型”，通過模擬完整的治療流程，精確計(jì)算出單位患者在治療過程所運(yùn)用各類醫(yī)療資源的次數(shù)和時(shí)間，進(jìn)而統(tǒng)計(jì)出單位患者的醫(yī)療成本構(gòu)成。模擬結(jié)果顯示，微波治療儀是成本構(gòu)成的主要部分，護(hù)士成本次之，這兩者為相對(duì)敏感指標(biāo);而床單被套的消毒和床位則為相對(duì)不敏感指標(biāo)。這為控制治療室的醫(yī)療成本提供有價(jià)值的參考依據(jù)。此外，MedModel作為一種系統(tǒng)建模和試驗(yàn)分析的方法，能夠精確地建立一個(gè)醫(yī)院日常運(yùn)營和資源配置的模型［3］。其最大優(yōu)點(diǎn)是基于實(shí)際情況，對(duì)未來情況的預(yù)測與分析［4］，且在對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化前不需做出實(shí)際的改變，這樣可以避免對(duì)現(xiàn)有情況進(jìn)行改變所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本文根據(jù)治療室發(fā)展計(jì)劃，運(yùn)用仿真模型模擬3種運(yùn)行模式下單位患者消耗的醫(yī)療成本，分析3種發(fā)展計(jì)劃的優(yōu)缺點(diǎn)和可行性，以預(yù)計(jì)在將來治療室增加患者收容的情況下，合理配置醫(yī)療資源比例，才能有效控制醫(yī)療成本。

4．3 MedModel在醫(yī)院管理中的應(yīng)用前景 運(yùn)用系統(tǒng)仿真進(jìn)行成本控制是新近發(fā)展的技術(shù)，通過建立仿真模型，動(dòng)態(tài)地跟蹤服務(wù)過程的成本消耗，記錄服務(wù)過程所涉及的各類固定成本、流動(dòng)成本所占用的時(shí)間和比例，進(jìn)而精確計(jì)算各類成本的消耗［5］。同時(shí)，模型還能設(shè)計(jì)多種成本分配方案，隨時(shí)更改各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)，反復(fù)模擬，尋求各類成本的最佳配備比例和可控成本的彈性空間，最終確定最佳的醫(yī)院成本控制方案。此外，仿真模型還可綜合分析醫(yī)療資源配置、服務(wù)質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)效益等多方面指標(biāo)，最終得出優(yōu)選方案，為醫(yī)院管理決策者提供科學(xué)、便捷的現(xiàn)代決策依據(jù)［6］。

［1］ 宇應(yīng)濤，張永生，屠海波．醫(yī)療成本管理的難點(diǎn)與對(duì)策［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(3):109 －111．

［2］ 王進(jìn)申，周辰宇，韓玉珍．基于醫(yī)療成本項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化核算的成本控制研究［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(10):30 －31．

［3］ 沈玉美，周麗梅，周 春，等．優(yōu)化輸液中心流程，縮短患者候診時(shí)間［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(4):346 －347．

［4］ Siebren Groothuis，Godefridus G van Merode，Arie Hasman．Simulation as decision tool for capacity planning［J］．Computer Methods and Programs in Biomedicine，2001，66(5):139 －151．

［5］ Noah D Glick，Craig Blackmore C，William N Zelman．Extending simulation modeling to activity－based costing for clinical procedures［J］．Journal of Medical Systems，2000，24(2):77 －89．

［6］ 劉勁松．中外醫(yī)院成本控制比較［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(7):647 －648．