張仕勇，敬宗林，黃小華，雷力行，湯夢(mèng)月，劉念

膽總管在十二指腸上后段及相鄰胰腺段的走行方向不同，絕大多數(shù)人群膽總管十二指腸上后段與胰腺段間均存在一個(gè)彎曲［1］。作為膽總管的一個(gè)重要形態(tài)學(xué)參數(shù)，目前有關(guān)研究此彎曲角度（膽總管轉(zhuǎn)角，簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)角）的文獻(xiàn)卻很少。本文利用MRCP能夠很好反應(yīng)活體膽總管形態(tài)學(xué)的優(yōu)勢(shì)［2］，對(duì)膽總管無擴(kuò)張／不同程度擴(kuò)張情況下的轉(zhuǎn)角進(jìn)行初步研究，并探討轉(zhuǎn)角與膽總管擴(kuò)張程度的相關(guān)性。

材料與方法

1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)性搜集2013年1月－12月行中上腹部3.0T磁共振MRCP檢查的MRI及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，肝－膽總管結(jié)構(gòu)顯示清晰，走行規(guī)則者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝－膽總管顯示不清影響轉(zhuǎn)角測(cè)量者；②膽囊管低位匯合者；③肝－膽總管形態(tài)不規(guī)則者，如走行扭曲，存在外在壓迫、牽拉等；④膽囊切除術(shù)后、上腹部消化系統(tǒng)手術(shù)史等可能影響正常肝－膽總管形態(tài)者。最終納入患者321例，男180例，女141例，年齡18～90歲，平均年齡（53.92±14.25）歲，中位年齡56歲。其中膽總管無擴(kuò)張218例，輕度擴(kuò)張55例，中度擴(kuò)張20例，重度擴(kuò)張28例。

2.檢查設(shè)備與掃描方法

采用GE 3.0T磁共振儀（Discovery MR750，32通道體部陣列相控線圈）?；颊邫z查前禁飲食8～12h，腹部常規(guī)序列掃描后行2DMRCP。MRCP采用單次激發(fā)快速自旋回波（2DThick slab SSFSE FS）厚層成像。掃描參數(shù)：TR 3000～4500ms、TE 850～1400ms，層厚40mm，頻帶寬度62.5kHz，激勵(lì)次數(shù)1，矩陣512×512，視野340mm×340mm，單次掃描時(shí)間3s，掃描幀數(shù)12幅（每幀間隔15°），掃描層面中有一個(gè)層面為標(biāo)準(zhǔn)冠狀面。

3.轉(zhuǎn)角定義與測(cè)量

本研究中轉(zhuǎn)角是指膽總管十二指腸上后段與相鄰胰腺段之間的夾角（圖1～4），不包括膽囊管低位匯合時(shí)，由肝總管彎曲形成的肝總管轉(zhuǎn)角。

由一位具有磁共振豐富工作經(jīng)驗(yàn)的MRI醫(yī)師于2D－MRCP序列中選取2～3幅轉(zhuǎn)角較小的圖像，導(dǎo)入計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件（CAD－Computer Aided Design，深圳喬納森科技有限公司）工作界面，分別于膽總管胰腺段、十二指腸上后段外緣作與膽管中心平行的直線，測(cè)量?jī)芍本€的夾角，測(cè)量3次后取平均值，以平均值最小者為轉(zhuǎn)角（圖1a～4a）。

膽總管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)：7mm≤直徑＜10mm為輕度擴(kuò)張，10mm≤直徑＜13mm為中度擴(kuò)張，直徑≥13mm為重度擴(kuò)張。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用單因素方差分析比較膽總管無擴(kuò)張、輕、中、重度擴(kuò)張患者間轉(zhuǎn)角有無差異。當(dāng)存在組間差異時(shí)，采用Dunnett－t檢驗(yàn)比較膽總管輕、中、重度擴(kuò)與膽總管無擴(kuò)張患者間轉(zhuǎn)角差異。并采用Spearman秩相關(guān)分析轉(zhuǎn)角與膽總管擴(kuò)張程度的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

膽總管無擴(kuò)張和不同程度擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角見表1。膽總管無擴(kuò)張、輕、中、重度擴(kuò)張患者間轉(zhuǎn)角存在差異（P＜0.05，表2），膽總管輕、中度擴(kuò)張較膽總管無擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3），膽總管重度擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角小于膽總管無擴(kuò)張患者（P＜0.05，表3）。轉(zhuǎn)角與膽總管擴(kuò)張程度呈負(fù)相關(guān)（rs＝－0.162，P＝0.004），轉(zhuǎn)角隨膽總管擴(kuò)張程度加重而減小。

表1 無擴(kuò)張及輕、中、重度擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角大小

表2 無擴(kuò)張及輕、中、重度擴(kuò)張組間轉(zhuǎn)角單因素方差分析

表3 不同程度擴(kuò)張與無擴(kuò)張患者間轉(zhuǎn)角差異的Dunnett－t檢驗(yàn)

討 論

膽總管上接肝總管，位于肝固有動(dòng)脈、門靜脈主干的右側(cè)或右前方，從右前上向左后下走行，走行于十二指腸球部后方延續(xù)為胰腺段，而胰腺段膽總管向右后下走行，因此上述膽總管的不同走行使膽總管形成了一個(gè)凸向左側(cè)的弧形彎曲［1］。有關(guān)轉(zhuǎn)角研究的文獻(xiàn)很少，其定義在表述上也不盡相同。有研究將轉(zhuǎn)角［3－5］定義為膽總管起始端1cm與十二指腸乳頭部以上1cm之間的膽總管最小夾角，Kim等［6］定義為膽總管壺腹部以上的第一個(gè)角度。筆者認(rèn)為以上定義反應(yīng)了轉(zhuǎn)角的一些特征，但未能直觀反應(yīng)膽總管轉(zhuǎn)角的形成原因。另外，當(dāng)存在膽囊管低位匯合時(shí)，可于肝總管胰腺段與十二指腸上后段間形成肝總管轉(zhuǎn)角。

膽總管胰腺段走行于胰腺背面較深的膽總管溝內(nèi)，少部分被厚實(shí)的胰腺組織緊密覆蓋，部分可完全無胰腺組織覆蓋，但最常見的是被覆厚薄不同的片狀胰腺組織，因此就單個(gè)個(gè)體而言膽總管管胰腺段的走行相對(duì)固定［1，7］，但是走行于小網(wǎng)膜游離緣內(nèi)的肝總管、十二指腸上后段膽總管卻缺乏實(shí)質(zhì)器官固定，這可能是轉(zhuǎn)角形態(tài)改變的解剖基礎(chǔ)。

本研究中膽總管無擴(kuò)張、輕度、中度、重度擴(kuò)張患者間轉(zhuǎn)角有隨著膽總管擴(kuò)張加重而減小的趨勢(shì)（相關(guān)性系數(shù)rs＝－0.136，P＜0.05），以膽總管重度擴(kuò)張減小明顯，重度擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角小于膽總管無擴(kuò)張、輕度擴(kuò)張、中度擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角，膽總管重度擴(kuò)張患者平均轉(zhuǎn)角較無擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角減小16.72°。分析其原因可能是因?yàn)槟懣偣苁改c上后段位于肝固有動(dòng)脈、門靜脈主干的右側(cè)或右前方，在膽總管擴(kuò)張時(shí)，膽總管左側(cè)肝固有動(dòng)脈、門靜脈主干在一定程度上限制了擴(kuò)張的膽總管向左側(cè)擴(kuò)張，而膽總管向右側(cè)擴(kuò)張卻不受限制，導(dǎo)致了膽總管十二指腸上后段中心向右移位，因此在膽管擴(kuò)張時(shí)轉(zhuǎn)角變??；也可能是因?yàn)檩^小的轉(zhuǎn)角加重了轉(zhuǎn)角以上的膽總管擴(kuò)張。

本研究測(cè)得膽總管無擴(kuò)張患者轉(zhuǎn)角大小為（121.40±17.76）°，小于Park等［5］通過CT曲面重建測(cè)得轉(zhuǎn)角（132.56±13.47）°，這可能是MRCP胰膽管成像與CT曲面重組對(duì)膽總管整體顯示存在差異所致。同時(shí)Park等［5］認(rèn)為轉(zhuǎn)角與年齡、性別無相關(guān)性。方學(xué)文等［8］研究了20例健康志愿者，分別在肝左管、肝右管的匯合點(diǎn)和膽總管十二指腸乳頭部沿膽總管作切線，發(fā)現(xiàn)兩切線的夾角在半個(gè)小時(shí)內(nèi)存在著變化，平均最大變化角度為（9.3±3.8）°；并認(rèn)為這種輕度的角度改變是胰膽管十二指腸連接部正常柔韌度的表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤侵犯胰膽管下端平滑肌，影響胰膽管十二指腸連接部柔韌度時(shí)，這種活動(dòng)度會(huì)降低甚至消失。

圖1 膽總管無擴(kuò)張患者。a）轉(zhuǎn)角測(cè)量示意圖（紅色直線分別與膽總管胰腺段和十二指腸上后段中心平行）；b）冠狀面T2WI。

圖2 膽總管輕度擴(kuò)張患者。a）轉(zhuǎn)角測(cè)量示意圖，轉(zhuǎn)角附近膽總管管徑為8.29mm；b）冠狀面T2WI；c）冠狀面增強(qiáng)掃描示胰頭（短黑箭）清晰可辨，膽總管（長(zhǎng)黑箭）胰腺上段與胰腺段走行方向不同，門靜脈（白箭）位于膽總管胰腺上段左側(cè)。

圖3 膽總管中度擴(kuò)張患者。a）轉(zhuǎn)角測(cè)量示意圖，轉(zhuǎn)角附近膽總管管徑為12.59mm；b）冠狀面T2WI示膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石（箭）。

圖4 膽總管重度擴(kuò)張患者。a）轉(zhuǎn)角測(cè)量示意圖，轉(zhuǎn)角附近膽總管管徑為23.65mm；b）冠狀面T2WI示膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石（箭）。

MRCP是根據(jù)靜態(tài)膽汁和流動(dòng)緩慢的膽汁具有很長(zhǎng)的T2弛豫時(shí)間特點(diǎn)，利用長(zhǎng)的重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間，把一般組織結(jié)構(gòu)信號(hào)壓低作為黑色背景信號(hào)，將T2長(zhǎng)的膽汁、胰液顯影。與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)相比，MRCP具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、快速成像等優(yōu)點(diǎn)［2］。MRCP結(jié)合常規(guī)MRI序列對(duì)良、惡性疾病所致肝外管梗阻的定性診斷及定位診斷均具有很高的價(jià)值I［9－10］。采用單次激發(fā)快速自旋回波厚層技術(shù)的2D－MRCP，掃描時(shí)間短，受呼吸和胃腸蠕動(dòng)干擾小，并具有空間分辨力高、信噪比高的優(yōu)點(diǎn)。但2D－MRCP只能在有限角度反應(yīng)轉(zhuǎn)角的大小，因此通過2D－MRCP測(cè)得的轉(zhuǎn)角可能與真實(shí)情況存在差異。

關(guān)于轉(zhuǎn)角的臨床運(yùn)用，Keizman等［3－4］認(rèn)為較小的轉(zhuǎn)角、重度擴(kuò)張的膽總管是促進(jìn)經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）后患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Kim等［6］認(rèn)為較小的轉(zhuǎn)角能增加EST取石術(shù)的困難。另外在超聲檢查肝外膽管時(shí)，通常需要先在肋下縱斜切面顯示肝總管，顯示肝總管后需要將探討順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一定角度以顯示膽總管，了解這一轉(zhuǎn)角的大小有助于操作者快速顯示擴(kuò)張的肝外膽管。本研究中測(cè)量的膽總管無擴(kuò)張、不同程度擴(kuò)張情況下的平均轉(zhuǎn)角豐富了膽總管解剖形態(tài)學(xué)信息，可為臨床提供一定參考。

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