甲氨喋呤、米非司酮聯(lián)合中藥治療子宮肌層妊娠1例報道

楊松淞 林向榮

（銅仁市人民醫(yī)院·貴州 554300）

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕[1]。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠[1]。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，是造成腹腔內出血甚至導致孕婦死亡的一個重要原因。近年由于多次剖宮產史、人流、藥流、引產及盆腔炎癥的增加，使異位妊娠發(fā)病率逐年上升。超聲廣泛應用于臨床和快速敏感的血清β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測，使異位妊娠的早期診斷成為可能，也為異位妊娠的保守治療奠定了基礎[2]。本文對應用甲氨喋呤、米非司酮及中藥聯(lián)合保守治療子宮肌層妊娠1例的臨床療效進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

已婚青年女性，38歲，孕12產4，平產4次，人工流產4次，藥物流產2次，引產1次?；颊吣┐卧陆?014年10月23日。停經35天開始出現(xiàn)陰道流血，前3天月經量、色、質同平素月經，爾后量開始減少，褐色，護墊可，淋漓未凈，時感下腹隱痛，無明顯惡心、嘔吐等早孕反應，自認為月經來潮，未引起重視。2014年12月17日因不規(guī)則陰道流血20余天入院。入院體查：體溫37°、脈搏80次/分、呼吸21次/分、血壓90/60mmHg，時感下腹隱痛，無明顯反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。婦查：外陰正常，陰道少許血性分泌物，宮頸輕微舉擺痛，陰道后穹窿觸痛，子宮前位，輕壓痛，雙側附件輕壓痛。輔查：血β-HCG16369.01mIU/mL，尿HCG陽性，陰道B超示子宮大小正常、宮內宮外未見明顯孕囊結構、子宮底部偏左側肌層混合性回聲包塊大小約2.3*2.2cm2、子宮直腸窩未見明顯液性暗區(qū)、子宮底部偏左側肌層混合性包塊周邊可見豐富的環(huán)狀彩色血流信號。入院后完善相關檢查，向患者及家屬交代目前病情，建議行手術治療，但患者仍有生育要求，患者及家屬強烈拒絕手術，要求藥物保守治療，告知患者及家屬在保守治療過程中可能會出現(xiàn)子宮破裂，急性大出血，甚至危及生命，患者及家屬表示理解，仍要求藥物治療，故暫予藥物保守治療，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG及盆腔B超，必要時手術治療。

2 治療方法

2.1 甲氨喋呤

（注射劑0.1g/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026443）50mg/m2單次肌肉注射。

2.2 米非司酮

（片劑25mg/片，北京紫竹藥業(yè)，國藥準字H10950003）50mg/12h，2次/d，連續(xù)3d為1個療程。

2.3 中藥內服

根據(jù)患者癥狀，結合舌脈，辨證為異位妊娠未破損期之胎元阻絡型，治擬活血化瘀、殺胚消癥。處方：丹參15g，赤芍15g，桃仁10g，三棱10g，莪術10g，皂角刺20g，路路通30g，蜈蚣1條，天花粉30g，黃芪20g，炙甘草6g，水煎服，100ml/次，2次/d，連續(xù)服用30d為1個療程。

嚴密觀察患者生命征、腹痛及陰道流血情況。首次服藥后第3天復查血β-HCG15076.93mIU/mL，因血β-HCG下降≤15%，患者病情穩(wěn)定，故重復使用甲氨喋呤單次肌肉注射，米非司酮1個療程口服，中藥內服。首次服藥后第7天復查血β-HCG8884.13mIU/mL，陰道B超見包塊縮?。ù笮〖s2.0*1.8cm2），腹痛、陰道流血癥狀減輕。首次服藥后第12天復查血β-HCG4210.15mIU/mL。首次服藥后第19天復查血β-HCG1533.67mIU/mL，陰道B超見包塊縮?。ù笮〖s1.5*1.2cm2）。首次服藥后第26天復查血β-HCG576.46mIU/mL，尿HCG弱陽性，陰道B超見包塊縮?。ù笮〖s1.2*1.1cm2）、盆腹腔無積液，生命征正常，無明顯腹痛及陰道流血，簽字出院，門診定期監(jiān)測直至血β-HCG水平下降至正常，復查陰道B超包塊縮小消退。出院后第7天門診復查血β-HCG179.86mIU/mL，尿HCG陰性。出院后第16天門診復查血β-HCG32.85mIU/mL，陰道B超見包塊縮小（大小約0.9*0.6cm2）。出院后第39天門診復查血β-HCG4.8mIU/mL，陰道B超見包塊縮?。ù笮〖s0.6*0.4cm2）。電話隨訪，2015年03月18日月經來潮。

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠[1]。近年來國內外報道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢[3]，但由于急救醫(yī)療體系的完善，診斷和治療技術的進步，尤其是高敏感度的放射免疫測定β-HCG與B型超聲診斷層的普及，在異位妊娠發(fā)生嚴重出血之前即能診斷，80%的異位妊娠患者在未破裂前能得到診斷，異位妊娠的早期診斷為非手術治療創(chuàng)造了條件和時機[4]。

甲氨喋呤是葉酸類抗代謝藥，通過與細胞內二氫葉酸還原酶結合使其失活，阻斷二氫葉酸向有生物活性的四氫葉酸轉化，以抑制核苷酸的生成，抑制胚胎DNA、RNA和蛋白質的合成，從而抑制胚胎滋養(yǎng)細胞增生，最終使胚胎脫落、死亡[5]。

米非司酮是一種主要作用于子宮的孕激素受體拮抗劑，可產生較強的抗孕酮作用[6]，從而使蛻膜和絨毛膜組織發(fā)生水腫、變性、壞死以至分離，同時可抑制滋養(yǎng)細胞增殖，降低黃體生成素水平，抑制胚胎生長并促進排出死胎，達到終止妊娠的目的[7]。

中藥丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術破血通絡，路路通、皂角刺加強散結通絡之功，蜈蚣、天花粉殺胚，黃芪益氣，炙甘草調和藥性，諸藥合用，共奏活血化瘀、殺胚消癥之效。

子宮肌層妊娠是一種少見的異位妊娠，應引起重視，做到早期診斷，早期治療。該病例通過藥物保守治療避免了手術及術后并發(fā)癥，減少盆腔操作可能產生的炎性疾病，最大限度的提高了生育率，毒副作用較小，操作簡便。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2] 鄭文玲.血清B-HCG濃度變化與異位妊娠保守治療的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（3）：105.

[3] 張碧云，羅喜平，彭秀紅等.1996-2005年異位妊娠發(fā)病趨勢分析[J].中國婦幼健，2008，23(2)：181-183.

[4] 藺昕燕，王長智.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠臨床觀察[J].當代醫(yī)學，2009，15(7)：32-33.

[5] Halperin R，Vaknin Z，Schneider D，et al.Conservative management of ectopic pregnancy with fetal cardiacactivity by combined local and systemic injection of methotrexate[J].Gynecol Obstet Invest，2003，56(3)：148.2.

[6] 楊文靜.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮宮外孕保守治療療效觀察[J].中外醫(yī)療，2011，11(31)：107-108.

[7] 謝福會.藥物治療異位妊娠療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，3(5)：65-66.