沈玲燕 陳春曉

克羅恩病（CD）是全消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性透壁性炎性反應(yīng)，其發(fā)病機制尚不明確，病情輕重不一、復(fù)雜多變，準確評價疾病的活動（嚴重）度有助于指導(dǎo)治療、評價療效和預(yù)測預(yù)后。目前針對臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、生活質(zhì)量評定、生物學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)等方面，國內(nèi)外有多種評分系統(tǒng)用來評價疾病的活動度，現(xiàn)就進展作一綜述。

1 癥狀評分

1.1 CD活動度指數(shù)

CD活動度指數(shù)（CDAI）是由克羅恩病國際協(xié)作組織于1970年牽頭制定的評分系統(tǒng)［1］。0～600分，＜150分為緩解期，150～450分為活動期，＞450分為極嚴重期。此指數(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的CD癥狀評分系統(tǒng)［2－3］，但臨床操作復(fù)雜，觀察者之間存在差異，主觀性較強，部分數(shù)據(jù)需要評分之前7天的數(shù)據(jù)總和，故不適合每天進行評價。

1.2 簡化CDAI

因CDAI評分過于復(fù)雜，故Har vey和Bradshaw于1980年提出了一種簡化的CDAI評分（Har vey－Bradshaw index）［4］，≤4分為緩解期，5～8分為中度活動期，≥9分為重度活動期。該評分被應(yīng)用于112例患者進行驗證，結(jié)果證明其與CDAI有很好的相關(guān)性（r＝0.93，P＜0.001），目前已被臨床醫(yī)生及許多研究廣泛應(yīng)用［5－6］。

1.3 van Hees指數(shù)

因CDAI參數(shù)過于主觀，van Hees等［7］提出了包含客觀指標(biāo)的van Hees指數(shù)，＜100分為緩解期，100～150分為輕度活動期，150～210分為中度活動期，＞210分為重度至極重度活動期。該評分系統(tǒng)自發(fā)布以來，已在臨床上得到一定的應(yīng)用［8］。

1.4 開普敦指數(shù)

1980年在牛津舉行的國際炎癥性腸病協(xié)會會議上，學(xué)者們制定了一個減少參數(shù)偏倚的新評分系統(tǒng)，即開普敦指數(shù)（t he Cape Town index）［9］。它包含腹瀉、腹痛、一般情況、并發(fā)癥等10項指標(biāo)，總分越高則表明炎性反應(yīng)越嚴重。此評分系統(tǒng)與Best CDAI的相關(guān)性（r＝0.81）好于簡化CDAI與Best CDAI的相關(guān)性（r＝0.745）。

1.5 肛周CD活動指數(shù)

約35%的CD患者存在肛周疾病，而以往的評分系統(tǒng)中未包含此項指標(biāo)，故1995年Irvine［10］提出了肛周CD活動指數(shù)（PDAI）。此后PDAI在一系列臨床試驗中被采用［11－12］。但PDAI的分值與瘺管嚴重程度之間的相關(guān)性仍不明確，目前只能判斷PDAI越高則癥狀越重，究竟多少分值可判斷為輕、中或重度還需大規(guī)模臨床試驗來檢驗。

2 內(nèi)鏡評分

2.1 CD內(nèi)鏡嚴重程度評分

癥狀評分系統(tǒng)對CD疾病活動度的評價局限于臨床癥狀和生物學(xué)指標(biāo)，而內(nèi)鏡下CD疾病活動度的評價是主觀的，1989年法國Etudes炎癥性腸病治療組（GETAID協(xié)作組）引入了CD內(nèi)鏡嚴重程度評分（CDEIS）的定義［13］。公式為CDEIS＝［12×深潰瘍腸段數(shù)＋6×淺潰瘍腸段數(shù)＋非潰瘍性病變累及的腸表面積（%）＋潰瘍性病變累及的腸表面積（%）］÷被檢查的腸段總數(shù)＋3×非潰瘍性狹窄數(shù)＋3×潰瘍性狹窄數(shù)。此公式經(jīng)測試組（103例）及觀察組（54例）驗證，結(jié)果體現(xiàn)出良好的相關(guān)性（r＝0.81，r＝0.72）。其后，CDEIS作為較多臨床試驗的評價指標(biāo)，幾乎成為評價CD內(nèi)鏡表現(xiàn)的金標(biāo)準［14－15］。

2.2 簡化CD內(nèi)鏡評分

CDEIS操作過于復(fù)雜，臨床上難以推廣，之后又誕生了能簡單準確地評價CD內(nèi)鏡表現(xiàn)而被廣泛應(yīng)用的簡化 CD 內(nèi)鏡評分（SES－CD）［16］。Sipponen等［17］對CDEIS和SES－CD的相關(guān)性進行了比較，兩者在得分、評級及治療前后的變化程度上均有良好的 相 關(guān) 性 （r＝0.938、0.859 及 0.828，P＜0.001），但與CDAI評分及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平呈弱相關(guān)（r＝0.473、0.525）。目前SES－CD正逐漸取代CDEIS作為臨床試驗的評價指標(biāo)［18］。

2.3 國內(nèi)CD內(nèi)鏡分級標(biāo)準

2006年鄒開芳等［19］提出了國內(nèi)CD內(nèi)鏡分級標(biāo)準（CGSCD），該標(biāo)準存在一定的缺點：（1）僅為定性指標(biāo)，主觀性較強；（2）忽略了受累腸段數(shù)量和面積的統(tǒng)計。周潔等［20］認為CGSCD與SES－CD兩種評分標(biāo)準具有顯著的一致性，且與疾病臨床活動度及評價活動度的實驗室指標(biāo)均有較好的相關(guān)性，而沈駿等［21］認為CGSCD與CDEIS的Spear man相關(guān)系數(shù)僅為0.32（P＝0.08），因此CGSCD尚待改進。

2.4 膠囊內(nèi)鏡CD活動指數(shù)評分

世界上首粒膠囊內(nèi)鏡于1999年問世，2001年獲得FDA批準上市。膠囊內(nèi)鏡可以較好地觀察CD患者的小腸黏膜變化，但一直沒有規(guī)范的評分指數(shù)對它進行評價，故Gal等［22］提出了膠囊內(nèi)鏡CD活動指數(shù)評分（CECDAI）。根據(jù)進入十二指腸的時間和到達盲腸的時間（如果膠囊未到達盲腸，則以最后1張圖片的時間為準），將全小腸均分為近段小腸和遠段小腸，再對2段小腸分別按照3個方面進行評分（A為炎性反應(yīng)評分，B為病變范圍，C為狹窄／梗阻）。炎性反應(yīng)評分的分值按照有無炎性反應(yīng)表現(xiàn)、黏膜水腫充血程度、潰瘍大小分為0～5分；病變范圍按有無病變及病變累及范圍不同分為0～3分；狹窄／梗阻按有無狹窄、狹窄處數(shù)量及有無完全梗阻分為0～3分。每段分值＝A×B＋C，總分＝近段（A×B＋C）＋遠段（A×B＋C）。2012年Niv等［23］發(fā)現(xiàn)CECDAI在不同觀察者間的相關(guān)性較好（r＝0.767，P＜0.001），但其與 CDAI評分及炎癥性腸病生存質(zhì)量量表（IBDQ）無明顯相關(guān)性。CECDAI分值越高則癥狀越重，究竟多少分值可判斷為輕、中或重度還需大規(guī)模臨床試驗來檢驗。

2.5 膠囊內(nèi)鏡評分指數(shù)

2008年有研究提出了針對小腸黏膜炎性反應(yīng)的膠囊內(nèi)鏡評分指數(shù)（Lewis評分），≤135分時診斷為正?；驘o臨床意義的小腸黏膜炎性反應(yīng)（非活動期），135～790分時診斷為輕度黏膜炎性反應(yīng)，≥790分時診斷為中至重度黏膜炎性反應(yīng)［24］。Koulaouzidis等［25］認為Lewis評分比CECDAI評分更能反映小腸炎性反應(yīng)的嚴重程度，尤其在糞鈣衛(wèi)蛋白＜100μg／g時。

3 IBDQ

IBDQ由加拿大學(xué)者 Mitchell等［26］根據(jù)CDAI發(fā)展而來，是專用于炎癥性腸?。↖BD）患者生存質(zhì)量評價的量表，該量表的信度和效度評價較為完整，目前應(yīng)用最為廣泛。多個研究證實IBDQ與疾病活動度相關(guān)，并被應(yīng)用于藥物及手術(shù)等治療的療效評價［27－28］。IBDQ 曾被翻譯為多國語言，經(jīng)過效度和信度分析后證實可適用于多種語言和文化環(huán)境［29－30］。IBDQ 已于2004年 由周璐 等［31］初步翻譯成中文版，周薇等［32］對其進行信度、效度檢驗，表明IBDQ中文版在中國IBD患者中應(yīng)用的內(nèi)部一致性較好。

4 生物學(xué)指標(biāo)評分

4.1 CRP

CRP作為CD活動度指標(biāo)在臨床上早已被應(yīng)用，以往多數(shù)文獻報道其與內(nèi)鏡、組織學(xué)表現(xiàn)不一致［33］，但Solem 等［34］卻認為 CRP與IBD 臨床活動度、內(nèi)鏡表現(xiàn)活動度和組織學(xué)活動度（除外潰瘍性結(jié)腸炎的組織學(xué)）具有相關(guān)性，使CRP的價值又受到重視。已有研究顯示，CRP升高與CD內(nèi)鏡下病變活動度及臨床活動度相關(guān)，病情愈重則CRP升高愈明顯，治療后CRP隨著活動性改善而下降［35－36］。

4.2 血紅蛋白

沈駿等［37］發(fā)現(xiàn)CD患者的血紅蛋白（Hb）濃度與CDAI（r＝－0.364，P＝0.001）及血沉（ESR）（r＝－0.360，P＝0.003）呈顯著負相關(guān)，表明 Hb是CD患者疾病活動度的負性相關(guān)因素，Hb降低預(yù)示著疾病活動度增加。但楊黎等［38］的研究表明，Hb不能準確反映膠囊內(nèi)鏡下小腸CD患者病變累及范圍和活動度。

4.3 鈣衛(wèi)蛋白

CD患者由于結(jié)腸黏膜釋放中性粒細胞進入腸道的數(shù)量增加，從而導(dǎo)致腸黏膜滲透性增加［39］。進入腸腔的中性粒細胞可引起細胞凋亡，并釋放鈣衛(wèi)蛋白［40］，因此腸道發(fā)生炎性反應(yīng)時，可使糞便中鈣衛(wèi)蛋白濃度升高。研究顯示，糞鈣衛(wèi)蛋白在CD患者中濃度升高［41］，它可以預(yù)測CD復(fù)發(fā)，＞50 mg／L能很好地預(yù)測CD患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)，預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感性為90%、特異性為83%［42］。

4.4 其他指標(biāo)

血小板（PLT）［43］、ESR［44］、紅細胞體積分布寬度［45］、中性粒細胞［46］、D－二聚體［47］、糞乳鐵蛋白［48］等也是反映CD活動度的指標(biāo)。

5 影像學(xué)評分

5.1 CT小腸灌腸造影

CT小腸灌腸造影（CTE）是在CT及傳統(tǒng)鋇劑小腸造影檢查的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的小腸檢查方法，結(jié)合了兩者的長處。多項研究認為CD的腸黏膜強化及腸壁厚度與病變的活動度高度關(guān)聯(lián)，CD黏膜層增強后強化程度對疾病活動度的評估價值更高［49］。國外研究認為，在懷疑有并發(fā)癥時，CTE應(yīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法［50］。

5.2 CD在磁共振小腸造影表現(xiàn)上的活動度指數(shù)

有研究顯示，3.0 T磁共振對診斷活動性CD有很大的價值，與臨床診斷活動性CD之間有很好的相 關(guān) 性 （Kappa值 ＝0.500）［51］。2013 年 Eder等［52］提出了CD在磁共振小腸造影表現(xiàn)上的活動度指數(shù)（SEAS－CD），并提出CD活動指數(shù)總分＝SEAS－CD分值＋SES－CD分值?；啬cSEAS－CD評分與回腸SES－CD評分有良好的相關(guān)性（r＝0.72，P＜0.000 1），在僅有小腸病變的 CD患者中，SEAS－CD與 CDAI、CRP、ESR、Hb、PLT、白蛋白（ALB）有良好的相關(guān)性；在回結(jié)腸均有病變的CD患者中，CD活動指數(shù)總分與 CDAI、CRP、ESR、Hb、紅細胞壓積（HCT）有良好的相關(guān)性。

綜上所述，CD的臨床表現(xiàn)多樣，其活動度評價至關(guān)重要，但目前尚無一種評分系統(tǒng)能包含臨床、內(nèi)鏡、生物學(xué)及影像等各方面指標(biāo)，故臨床醫(yī)生需結(jié)合多種評分系統(tǒng)全面評估病情，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

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