董天睿

腹腔妊娠指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)生率約為1∶15 000次宮內(nèi)妊娠，母體死亡率為5%，胎兒存活率為0.1%［1］。腹腔妊娠是一種極罕見的異位妊娠，腹腔妊娠確診后可經(jīng)手術(shù)剖腹引出胎兒，其中對(duì)于胎盤的處理為技術(shù)要點(diǎn)，任意的剝離都將引起極其危險(xiǎn)的大出血。我科于2012年11月收治1例腹腔妊娠活胎合并心律失常、中度貧血的病人，入院時(shí)病情危急、診治困難且護(hù)理任務(wù)艱巨繁重。經(jīng)過前后2次手術(shù)以及精心的護(hù)理，病人最終痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，40歲，于2012年11月7日急診入院，入院時(shí)意識(shí)清楚，主訴“停經(jīng)91d，刮宮術(shù)后15d伴下腹痛1d”，婦科彩超提示“腹腔妊娠（活胎）約13周，腹腔積液（中量）”。病人曾有心律不齊病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.68×109／L，中性粒細(xì)胞百分率92.45%，血紅蛋白67.82g／L。初步診斷：腹腔妊娠（活胎）、心律失常、繼發(fā)感染、中度貧血。病人合并心律失常、貧血及繼發(fā)感染，病情重，治療難度較大，入院后治療室性期前收縮，心律失常；糾正全身狀態(tài)。病人在全身麻醉下行剖腹取胎＋盆腔粘連松解術(shù)，胎盤附著處出血洶涌，用干紗布及熱鹽水紗布?jí)浩戎寡燥@效，以3塊長紗條及5塊大紗布首尾相連壓迫胎盤附著處，間斷縫合腹膜及前鞘、皮膚，留置一長約4cm缺口，將腹腔填塞紗布引出。術(shù)中出血900mL，術(shù)中輸液2 500mL，輸紅細(xì)胞懸液6U，血漿400mL；留置腹腔引流管3枚，病人于3d后在全身麻醉下行腹腔紗布取出術(shù)。于2013年6月因腹部長時(shí)間慢性疼痛入院行胎盤取出術(shù)，預(yù)后良好。

2 護(hù)理

2.1 貧血的護(hù)理 由于胎盤附著于大網(wǎng)膜和部分腸管上，反復(fù)發(fā)生胎盤早剝，反復(fù)出血，造成周圍血腫、血紅蛋白偏低。病人入院時(shí)血紅蛋白67.82g／L，立即改善病人全身狀態(tài)，糾正貧血，給予輸血治療。病人病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，積極糾正貧血，給予高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)、易消化的半流質(zhì)飲食。合理的營養(yǎng)能提高機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

2.2 心律失常的護(hù)理 病人合并心律失常，入院后給予胺碘酮治療心律失常，應(yīng)用藥物期間加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，協(xié)助病人做好有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺擴(kuò)張，應(yīng)用抗生素，防止肺部感染［2］。病人心律失?？刂坪?，行急診剖腹探查術(shù)。

2.3 引流管的護(hù)理 病人放置引流管期間每日觀察并準(zhǔn)確記錄引流物的量、性質(zhì)及顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。手術(shù)次日取半臥位，使感染局限，并協(xié)助翻身，以便于引流物的順利排出。協(xié)助病人變更體位時(shí)，應(yīng)先妥善固定好引流管，避免在翻身時(shí)扯脫或折疊，確保引流管通暢，為預(yù)防血塊堵塞，2h用手?jǐn)D壓膠管1次，必要時(shí)用少量無菌生理鹽水沖洗，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.4 下肢靜脈血栓的護(hù)理 下肢靜脈血栓的形成與術(shù)后使用大量止血藥和術(shù)后恢復(fù)期間活動(dòng)過少有關(guān)，病人術(shù)后活動(dòng)量減少，血液循環(huán)速度減慢，構(gòu)成了血栓形成的主要原料。病人術(shù)后左下肢腫脹，形成左下肢深靜脈血栓，但因病人腹部大出血術(shù)后，應(yīng)用抗凝藥物受限，可先對(duì)癥治療。密切觀察患肢周徑及顏色的變化，如患肢周徑不斷增加說明靜脈回流受阻；顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染；抬高患肢，急性期囑病人臥床休息，抬高患肢30°，以利靜脈回流，減輕水腫；護(hù)理過程中注意病人大便不可過干，嚴(yán)禁局部推拿、按摩［3］；醫(yī)用循環(huán)減壓襪的應(yīng)用是重要的輔助治療方式。

2.5 心理護(hù)理 適時(shí)給予心理安撫，消除病人及家屬的恐懼、疑慮心理，穩(wěn)定孕婦情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。講解疾病的相關(guān)知識(shí)，配合醫(yī)生做好疾病宣教。

3 討論

腹腔妊娠是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠；繼發(fā)性腹腔妊娠相對(duì)多見，多因輸卵管妊娠破裂孕卵或孕囊剝離流入腹腔或經(jīng)傘部流產(chǎn)入腹腔生長所致［4］。本例腹腔妊娠合并心律失常病人臨床罕見，護(hù)士對(duì)其治療及護(hù)理認(rèn)知有限。如腹腔妊娠的危害性、早期診斷、治療方案的選擇、胎盤的處理情況等相關(guān)知識(shí)的掌握都有所欠缺，因此開展有效的健康教育和護(hù)理非常重要。因胎盤附著于部分腸管上，術(shù)后腹腔內(nèi)保留胎盤，應(yīng)用甲氨蝶呤治療，留置腹腔的胎盤讓其自行吸收，胎盤保留于腹腔內(nèi)，易并發(fā)感染或出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)隨訪B超和血絨毛膜促性腺激素。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：116.

［2］ 楊艷敏.大劑量靜脈用胺碘酮治療頑固性持續(xù)室性心律失常的臨床療效及安全性［J］.中國循環(huán)雜志，1998，13（1）：20－22.

［3］ 張鈺，趙金榮.產(chǎn)后下肢靜脈血栓的護(hù)理體會(huì)［J］.臨床合理用藥，2012，28（10A）：24.

［4］ 吳漢霞.原發(fā)性腹腔妊娠的手術(shù)護(hù)理［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2011，25（6）：376－377.