蘇祥正，毛克亞，劉鄭生，周 亮，史 騰

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯在多節(jié)段腰椎融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果比較

蘇祥正，毛克亞，劉鄭生，周 亮，史 騰

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的比較兩種非甾體類(lèi)抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉在多節(jié)段腰椎融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法選取2013年6月- 2014年2月本院脊柱外科58例多節(jié)段腰椎融合術(shù)病例，隨機(jī)分為3組，術(shù)后1 h、4 h、10 h、20 h分別給予氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉及0.9%氯化鈉注射液，術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h使用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛，并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果氟比洛芬酯組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分為1.95、2.60、2.00、1.65；帕瑞昔布鈉組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分為2.85、2.55、1.85、1.60；0.9%氯化鈉注射液組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分為3.00、3.83、2.70、2.44。3組術(shù)后3 h的VAS評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他時(shí)間氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均優(yōu)于0.9%氯化鈉注射液組。3組并發(fā)癥的發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉均應(yīng)用于多節(jié)段腰椎融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛，氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛起效比帕瑞昔布鈉更快。

術(shù)后鎮(zhèn)痛；腰椎融合術(shù)；帕瑞昔布鈉；氟比洛芬酯；

隨著醫(yī)療技術(shù)及理念的不斷進(jìn)步，患者術(shù)后的疼痛處理越來(lái)越受到重視。多節(jié)段腰椎管狹窄或椎間盤(pán)突出患者常需要行多節(jié)段腰椎融合術(shù)，與單節(jié)段腰椎融合術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多、手術(shù)創(chuàng)傷更大、術(shù)后疼痛更劇烈，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物有很多，其中阿片類(lèi)藥物和非甾體類(lèi)抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)的使用較為廣泛。其中NSAIDs類(lèi)藥物的術(shù)后使用越來(lái)越被認(rèn)可，其鎮(zhèn)痛效果較阿片類(lèi)藥物弱，但不良反應(yīng)更少，因此術(shù)后單獨(dú)使用NSAIDs藥物或聯(lián)合阿片類(lèi)藥物可明顯減少阿片類(lèi)藥物引起的不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉是可靜脈給藥的特異性非甾體類(lèi)體抗炎鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬酯為人工合成的液態(tài)微球非甾體類(lèi)體抗炎鎮(zhèn)痛藥，這兩種藥物均廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。為比較氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉在多節(jié)段腰椎融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，我們進(jìn)行了本次臨床研究。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年6月1日- 2014年2月31日我院脊柱外科58例多節(jié)段腰椎管狹窄或多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出并行多節(jié)段腰椎融合術(shù)的患者，手術(shù)方式均為腰椎后路椎板切除間盤(pán)摘除椎間融合器置入植骨融合術(shù)。術(shù)后隨機(jī)分為3組：氟比洛芬酯組(Ⅰ組)、帕瑞昔布鈉組(Ⅱ組)及對(duì)照組(Ⅲ組)。

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡36 ～ 72歲；2)多階段腰椎間盤(pán)突出或腰椎管狹窄患者需行兩個(gè)節(jié)段以上腰椎融合患者；3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；4)經(jīng)術(shù)前教育后同意術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛裝置；5)無(wú)嚴(yán)重心臟、肺部、消化系統(tǒng)疾病，一般情況良好；6)術(shù)前教育后能夠正確使用VAS評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有消化道潰瘍的患者；2)經(jīng)術(shù)前教育無(wú)法正確使用以及拒絕術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛裝置的患者；3)既往有出血性疾病病史；4)嚴(yán)重高血壓患者；5)患有或既往患有嚴(yán)重心臟疾患的患者；6)正在使用喹諾酮類(lèi)抗生素者；7)正在使用鋰劑、噻嗪類(lèi)利尿劑(氫氯噻嗪)、髓袢利尿劑(速尿)的患者。

3 研究方法 所有患者均全麻手術(shù)，術(shù)式為腰椎后路切開(kāi)椎間盤(pán)摘除假體置入椎體融合術(shù)，術(shù)后均使用自控鎮(zhèn)痛裝置，麻醉清醒后返回病房，分別于術(shù)后1 h、4 h、10 h、20 h給藥。氟比洛芬酯組(Ⅰ組)靜脈給予氟比洛芬酯50 mg (北京泰德制藥有限公司)；帕瑞昔布鈉組(Ⅱ組)靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg(輝瑞制藥有限公司)，對(duì)照組(Ⅲ組)靜脈給予0.9%氯化鈉注射液150 ml。分別于術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h使用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛。并記錄患者是否有皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥出現(xiàn)。當(dāng)患者疼痛難以忍受時(shí)給予嗎啡臨時(shí)鎮(zhèn)痛，并記錄3組中使用嗎啡的患者人數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料用-x±s表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3組一般資料比較 3組間患者的年齡、性別、手術(shù)操作時(shí)間、融合節(jié)段之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2 3組VAS評(píng)分比較 術(shù)后3h時(shí)氟比洛芬酯組VAS評(píng)分低于另外兩組(P＜0.05)；術(shù)后6 h、12 h、24 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)氟比洛芬酯組與帕瑞昔布鈉組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，且氟比洛芬酯組與帕瑞昔布鈉組兩組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

3 3組并發(fā)癥比較 對(duì)照組使用嗎啡的患者明顯多于氟比洛芬酯組(P＜0.05)，各組間皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)圖1。

表1 多階段腰椎融合術(shù)患者基線及手術(shù)情況Tab. 1 Demographic and operative data of patients undergoing muti-lumbar fusion surgery

The patients′ Demographic and operative data had no statistical difference (P＞0.05)

表2 多階段腰椎融合術(shù)患者術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分Tab. 2 Postoperative VAS of patients at four time points undergoing muti-lumbar fusion surgery

圖 1 24 h內(nèi)3種藥物的不良反應(yīng)及嗎啡的使用情況(例)Fig. 1 Side effects and usage of meperidine within 24 hours postoperatively in 3 groups (aP＜0.05, vs groupⅠandⅡ)

?

討 論

術(shù)后手術(shù)部位的疼痛不利于患者的康復(fù)，尤其是老年患者因懼怕疼痛不敢咳嗽、咳痰以及拒絕翻身等可能引起諸如墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥，因懼怕疼痛而拒絕下地則增加其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。而多節(jié)段(2個(gè)及2個(gè)以上節(jié)段)腰椎融合術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、損傷大，術(shù)后疼痛比單節(jié)段腰椎融合術(shù)嚴(yán)重。因此，多節(jié)段腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛意義較大。

一般的非選擇性NSAIDs藥物通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)達(dá)到緩解疼痛的效果[1]。雖然非選擇性NSAIDs藥物在緩解急、慢性疼痛上具有良好的效果，但具有較多的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的包括皮疹、頭痛、眩暈、困倦、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、便秘以及水液潴留等；環(huán)氧化酶分COX-1和COX-2兩類(lèi)[2]。其中存在于很多組織中的COX-1是非選擇性NSAIDs藥物的主要作用部位，參與很多生理平衡的維持，其可促進(jìn)血小板聚集并通過(guò)前列腺素介導(dǎo)胃黏膜保護(hù)；而炎癥組織中存在大量COX-2，促使前列腺素聚集并引起疼痛和炎癥[3-4]。因此為避免非選擇性NSAIDs藥物對(duì)COX-1的抑制導(dǎo)致胃腸系統(tǒng)損害以及對(duì)環(huán)氧化酶分子及生物結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，特異性NSAIDs藥物(特異性COX-2抑制劑)-昔布類(lèi)藥物應(yīng)運(yùn)而生[5]。

特異性NSAIDs藥物包括塞來(lái)昔布、羅非昔布等經(jīng)典藥物，并越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于疼痛的緩解，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛，其在緩解上肢手術(shù)術(shù)后疼痛的同時(shí)延長(zhǎng)臂叢阻滯麻醉時(shí)間，從而減少麻醉藥的使用量[6]。但是其依然存并發(fā)癥，如心血管疾病，連續(xù)服用塞來(lái)昔布1年以上可使心血管疾病的發(fā)病率上升[7]。而帕瑞昔布是第一個(gè)也是目前唯一可靜脈給藥的COX-2特異性抑制劑，具有較強(qiáng)的抗炎作用且不影響血小板聚集[8-9]。帕瑞昔布于靜脈注射后0.5 h血清濃度達(dá)巔峰，可緩解多種疾病的疼痛，如急性腎絞痛等，并在急性創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛方面也具有較好的應(yīng)用前景，與嗎啡相比，雖然帕瑞昔布鈉在急性創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛效果上稍遜，但仍顯著降低了疼痛，且相比嗎啡其具有較少的并發(fā)癥[10-11]。

氟比洛芬酯是一種靜脈注射的脂微球非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)過(guò)脂微球包裹后具有的靶向性可以使其靶向聚集在手術(shù)切口和炎癥部位，同時(shí)使藥物更易于跨越細(xì)胞膜，促進(jìn)藥物吸收，縮短起效時(shí)間，從而顯示出強(qiáng)力而速效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。其通過(guò)外周及中樞作用抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的生物合成并減輕手術(shù)部位的炎癥反應(yīng)和組織水腫，并有效地減少神經(jīng)末梢的傷害性感受和疼痛知覺(jué)從而起到鎮(zhèn)痛作用[12]。因此，氟比洛芬酯廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，圍術(shù)期靜脈注射氟比洛芬酯可降低乳腺癌術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率和強(qiáng)度[13]。同時(shí)，氟比洛芬酯具有獨(dú)特的藥理學(xué)特性，其可以減少未折疊蛋白質(zhì)的聚集從而緩解肥胖癥，可能成為新一類(lèi)的肥胖的基礎(chǔ)性治療的代表[14]。氟比洛芬酯的不良反應(yīng)與其他非選擇性NSAIDs藥物類(lèi)似，尤其是胃腸道的損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 h氟比洛芬酯組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于帕瑞昔布鈉組及對(duì)照組(P＜0.05)。其可能因?yàn)榉嚷宸阴橹⑶蚍晴摅w類(lèi)液態(tài)微球體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其通過(guò)藥物在局部的聚集而促進(jìn)氟比洛芬酯在手術(shù)切口部位的聚集從而使鎮(zhèn)痛更為迅速有效，同時(shí)其液態(tài)微球體結(jié)構(gòu)也使氟比洛芬酯能夠迅速的通過(guò)細(xì)胞膜而起效更快速，另外減少藥物到達(dá)切口的時(shí)間可延長(zhǎng)藥效的持續(xù)時(shí)間[15-17]。但從6 h、12 h、24 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)看，氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉的效果相差無(wú)多，但均優(yōu)于不使用任何藥物?？傮w來(lái)說(shuō)，兩種藥物都具有較好的鎮(zhèn)痛效果。

對(duì)照組使用嗎啡的患者要多于另外兩組，帕瑞昔布鈉組與氟比洛芬酯組使用嗎啡的患者例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.0)，從另一方面反映了對(duì)于多節(jié)段腰椎融合術(shù)患者，氟比洛芬酯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和帕瑞昔布鈉相近。Ⅰ組與Ⅱ組在不良反應(yīng)的發(fā)生方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但本次小樣本量研究中，帕瑞昔布鈉組的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)要小于氟比洛芬酯組。因此，可能需要進(jìn)一步的大樣本量研究來(lái)分析兩種NSAIDs類(lèi)藥物在腰椎手術(shù)術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

總之，在多節(jié)段腰椎融合術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛藥物選擇上，氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均良好，其中氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛起效快，是一個(gè)較大的優(yōu)勢(shì)。

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Analgesic effect of flurbiprofen and parecoxib for patients undergoing multi-lumbar spinal fusion surgery

SU Xiangzheng, MAO Keya, LIU Zhengsheng, ZHOU Liang, SHI Teng
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Keya. Email: maokeya@sina.com

Objective To compare the analgesia effect of two category of non-steroidal anti-inf l ammatory drugs (NSAIDs), parecoxib and fl urbiprofen, in patients undergoing multi-lumbar fusion surgery. Methods Fifty-eight multi-lumbar fusion cases were selected from June 2013 to February 2014 and divided into three groups randomly, they were given flurbiprofen, parecoxib and 0.9% sodium chloride injection at postoperative 1 h, 4 h, 10 h and 20 h, respectively. The visual analogue scale (VAS) was recorded at postoperative 3 h, 6 h, 12 h and 24 h. The adverse effects were also recorded. Results The fl urbiprofen's VAS score at 3 h, 6 h, 12 h and 24 h was 1.95, 2.60, 2.00 and 1.65, respectively. And the parecoxib was 2.85, 2.55, 1.85 and 1.60, respectively. While, the 0.9% sodium chloride injection was 3.00, 3.83, 2.70 and 2.44, respectively. And there was no statistically signif i cant difference in adverse effects among the three groups. Conclusion Flurbiprofen seems to be as a good option as parecoxib for the patients undergoing multi-lumbar spinal fusion surgery, while fl urbiprofen shows advantages in releasing pain more quickly.

postoperative analgesia; lumbar spinal fusion; parecoxib sodium; fl urbiprofen

R 614

A

2095-5227(2015)02-0109-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.003

時(shí)間：2014-09-12 18:23

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1823.006.html

2014-07-25

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (51372276)

蘇祥正，男，在讀碩士。Email: 838624789@qq.com

毛克亞，男，博士，主任醫(yī)師。Email: maokeya@sina.com