，，，

隨著居民健康需求的日益增長和多元化，信息服務(wù)在提高居民健康水平中發(fā)揮著越來越重要的支撐作用。國際社會已開始致力于促進健康信息與知識共享，居民電子健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)正在成為醫(yī)療衛(wèi)生信息化的前沿陣地，而區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)的核心是居民電子健康檔案服務(wù)的共享。我國尚未建立起一套完善的居民電子健康檔案共享服務(wù)體系，各地對信息資源建設(shè)內(nèi)容和信息服務(wù)功能定位等方面的認識還未能達成統(tǒng)一，宏觀組織指導(dǎo)的力度不夠，配套法律法規(guī)建設(shè)相對滯后，這些問題在一定程度上阻礙了居民電子健康檔案的有效共享利用。因此，開展居民電子健康檔案共享服務(wù)研究具有重要的現(xiàn)實意義。

1 居民電子健康檔案的概念

電子健康檔案(Electronic Health Record,EHR)即電子健康記錄。國際標準化組織衛(wèi)生信息技術(shù)委員會(ISO/TC215WG1)2005年出臺的《EHR定義、范圍和用途》(ISO/DTR 20514)[1]中，對EHR的概念進行了界定:居民電子健康檔案是個人健康資料的數(shù)字化記錄。國際醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息系統(tǒng)指標體系及交換協(xié)議(HL7)也明確規(guī)定[2]：EHR是向每個人提供的、一份具有安全保密性的、記錄其在衛(wèi)生體系中關(guān)于健康歷史與服務(wù)的終身檔案。我國在2011 年原衛(wèi)生部發(fā)布的《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》中，將“居民健康檔案”明確定義為“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄”。雖然具體定義存在差別，但EHR都包括2個基本要素：完整記錄個人全生命周期的健康信息和醫(yī)療活動，以及能夠被經(jīng)授權(quán)的不同系統(tǒng)共享。EHR經(jīng)過電子授權(quán)的醫(yī)療人員和個體在任何地點、任何時間獲得，用來支持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2 國外主要國家居民電子健康檔案共享服務(wù)體系建設(shè)

美國、英國、加拿大和澳大利亞等發(fā)達國家都已建立了全國性的電子健康記錄系統(tǒng)，以實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和互操作。盡管世界各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與保障制度不相同，但在利用信息化手段推動以EHR為核心的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)共享方面形成一致共識：EHR成為撬動舊醫(yī)療體制頑石的有力杠桿。

2.1 組織機構(gòu)

隨著各國組織機構(gòu)的設(shè)立，其衛(wèi)生信息化逐步進入了規(guī)?；焖侔l(fā)展的軌道[3]。2004年時任美國總統(tǒng)的布什提出，要用10年時間實現(xiàn)為每個美國居民建立EHR及信息共享的目標，同時設(shè)立衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室(ONC)，負責領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)國家衛(wèi)生信息化工作，提出信息互操作性的標準需求并協(xié)調(diào)各標準化組織對現(xiàn)有標準進行選擇和應(yīng)用。2000年9月加拿大成立了Infoway機構(gòu)，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全國EHR信息系統(tǒng)建設(shè)工作的開展；2014年11月又成立了國家臨床互操作性指導(dǎo)委員會，旨在通過臨床信息的有效共享以提高患者保健質(zhì)量[4]。1998年，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)成立了信息管理局(NHSIA)，負責制定EHR信息系統(tǒng)建設(shè)的目標與標準，及全國衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)架構(gòu)的建設(shè)。由于項目推進不理想，2005年NHS又成立了Connection for Health以替代NHSIA，新機構(gòu)主要負責國家衛(wèi)生信息框架和EHR的制定和建設(shè)。澳大利亞的EHR建設(shè)由HealthConnect項目辦公室負責，主要從事全國醫(yī)療衛(wèi)生方面的改革，確定全國醫(yī)療機構(gòu)共同遵守的規(guī)范、標準和框架；2005年成立了國家數(shù)字醫(yī)療過渡委員會(NEHTA),負責制定e-health的基本標準，與HealthConnect項目辦公室共同負責全國EHR共享建設(shè)工作的開展。

2.2 政策法規(guī)制定

在居民電子健康檔案共享服務(wù)體系建設(shè)過程中，各國政府歷來重視政策法規(guī)的制定和實施，通過頒布一系列明確而簡單的政策文件(表1) 規(guī)范居民健康信息收集、共享、利用等不同環(huán)節(jié)，保障EHR共享服務(wù)的實現(xiàn)，并取得了積極的成效。從政策層面為EHR共享提供一個安全、可靠、可行的環(huán)境。

2.3 數(shù)據(jù)共享標準

美國國家標準協(xié)會(ANSI)授權(quán)成立了自發(fā)性非盈利組織衛(wèi)生信息交換標準(Health Level 7,HL7)，2007年該組織的《居民電子健康檔案系統(tǒng)功能》被美國國家標準局批準，成為世界首個居民電子健康檔案國家標準。2010年，HL7與美國國立醫(yī)學(xué)圖書館合作，將其標準與統(tǒng)一醫(yī)療信息標準詞匯匹配，建立了整個EHR交換的實施指南[9]。MU of EHR的標準定義了不同用戶的需求，以及“部門間交流”和“信息安全”的要求[10]等需優(yōu)先考慮的健康需求。加拿大的信息資源設(shè)施項目支持開發(fā)共同標準與架構(gòu)，重點關(guān)注EHR的實施、跨系統(tǒng)的方法與標準以及隱私和安全性問題，其EHR項目允許經(jīng)授權(quán)的衛(wèi)生服務(wù)提供者查詢，并更新病人的基本健康信息[11]；英國的open EHR等項目明確了居民電子健康檔案服務(wù)的需求和結(jié)構(gòu)模型，致力于建立具有互操作性的居民電子健康檔案服務(wù)集成平臺[12]。

2.4 重視數(shù)據(jù)安全與隱私保護

各國十分重視居民電子健康檔案的安全與隱私，相繼制定了一系列法律法規(guī)來規(guī)范健康信息的存儲、傳輸和利用。根據(jù)所涉及個人健康信息安全與隱私保護的具體內(nèi)容和頒布時間，可將各國相關(guān)法律法規(guī)的制定分為信息安全與隱私保護、健康信息安全與隱私保護的初步建立和健康信息安全與隱私保護的逐步細化為3個階段[13]。隨著各階段國家相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善，明確界定了健康信息的使用和披露情況對患者隱私保護范圍與違法使用和披露健康信息的行為，并且制定了嚴厲的懲罰措施，逐漸形成了以一個法律為主干，以其他相關(guān)法律為補充，較為系統(tǒng)、完備、協(xié)調(diào)的健康信息安全與隱私保護體系。隱私權(quán)在歐美國家均屬于獨立的人身權(quán)之一，盡管各國立法模式有差別，但隱私權(quán)作為患者享有的基本人身權(quán)利均得到了較好的保護[14]。

表1 各國保障居民電子健康檔案共享的政策文件

3 對我國居民電子健康檔案共享建設(shè)的啟示

3.1 加快各地行政管理職能轉(zhuǎn)變

國家衛(wèi)生計生委“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃中明確以電子健康檔案為基礎(chǔ)，實現(xiàn)互聯(lián)互通，信息共享，最終實現(xiàn)全國“一卡通”作為國家衛(wèi)生信息化建設(shè)重點工作之一。該實施方案規(guī)定逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生信息化建設(shè)統(tǒng)籌部門規(guī)劃的信息司是2013年我國新一輪國務(wù)院機構(gòu)改革后新成立的司局。然而目前仍有個別省份尚未完成相應(yīng)的衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)整，應(yīng)加快建立各地的衛(wèi)生信息化組織機構(gòu)，形成一條縱向的行政管理結(jié)構(gòu)，明確各主體在共建過程中的職責和權(quán)限，以及資源提供和共享方式等，保障衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略規(guī)劃能夠有效執(zhí)行。

3.2 強化衛(wèi)生信息化建設(shè)的宏觀指導(dǎo)

雖然我國EHR共享服務(wù)體系建設(shè)取得了一定成績，但整體水平不高，呈現(xiàn)條塊分割、各自為政的獨立狀態(tài)，信息“煙囪”、“孤島”林立，居民健康醫(yī)療信息在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間難以實現(xiàn)互聯(lián)、互通、互認、互用?？傮w來說仍處于初級建設(shè)階段，還存在很多問題。應(yīng)在“十三五”衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架下，出臺配套文件，制訂目標明確、技術(shù)路線清晰的信息化建設(shè)項目管理方案與技術(shù)方案。同時明確項目中政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、企業(yè)等利益相關(guān)方的需求、責任、義務(wù)，制定具體的實施計劃，建立規(guī)范的多方合作機制，指導(dǎo)居民電子健康檔案共享服務(wù)體系建設(shè)順利實施。

3.3 健全數(shù)據(jù)共享標準體系

為促進居民電子健康檔案服務(wù)體系建設(shè)，我國衛(wèi)生行政部門制定了一系列衛(wèi)生信息行業(yè)標準。2009 年以來，原衛(wèi)生部相繼頒布了《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》、《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南(試行)》和《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)方案(試行)》等行業(yè)標準[15]，2014年5月國家衛(wèi)計委又印發(fā)了《人口健康信息管理辦法(試行)》[16]，為我國基于居民電子健康檔案共享服務(wù)體系建設(shè)的開發(fā)和應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。但當前電子健康檔案共享仍缺乏統(tǒng)一的標準規(guī)范，系統(tǒng)建設(shè)遠遠快于標準建立，且現(xiàn)行標準與實際業(yè)務(wù)脫節(jié)，造成數(shù)據(jù)無法共享，應(yīng)從國家層面宏觀上協(xié)調(diào)各平行系統(tǒng)，繼續(xù)完善衛(wèi)生領(lǐng)域標準體系。

3.4 完善法律體系建設(shè)，重視隱私保護

目前我國尚未形成有關(guān)居民健康信息保護的完整法律法規(guī)體系，現(xiàn)行法律法規(guī)也未將居民健康信息作為直接的保護對象[17]。亟需加快法律法規(guī)體系建設(shè)，在鼓勵合法使用的同時，明確界定健康信息的保護范圍，細化侵權(quán)行為與具體懲罰措施，明確患者隱私權(quán)保護的價值傾向和具體法律法規(guī)[13]，充分發(fā)揮健康數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值，推動居民電子健康檔案共享服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。