王成潤(rùn)，楊小龍，黃 東

手足部皮膚撕脫傷為手足外科臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，傳統(tǒng)早期清創(chuàng)、換藥，后期植皮或皮瓣修復(fù)，不僅治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、患者痛苦大，而且容易并發(fā)感染，骨髓炎及功能障礙。我院2008年6月－2013年12月采用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)聯(lián)合原位回植治療手足部皮膚撕脫傷42 例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42 例，男28 例，女14 例，年齡15～83歲，其中手部損傷12 例，足部損傷30 例。致傷原因:機(jī)器碾壓傷19 例，車禍傷17 例，重物砸傷6 例，撕脫皮膚均部分缺損伴不同程度污染。傷后至手術(shù)時(shí)間2～6 h，平均3.5 h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后先建立靜脈通道，完善手術(shù)相關(guān)檢查，排除其他隱匿性損傷，評(píng)估心、腦、肺等重要臟器功能，明確無(wú)手術(shù)禁忌，急診手術(shù)，術(shù)前30 min 常規(guī)應(yīng)用抗生素1 次。

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或硬膜外麻醉，術(shù)中采用外用生理鹽水、雙氧水及碘伏反復(fù)交替沖洗創(chuàng)面，清除異物，徹底清創(chuàng)、止血，肌腱損傷予以一期修復(fù)，合并骨折予以克氏針固定，并用周圍軟組織覆蓋裸露的肌腱或骨組織，根據(jù)撕脫皮膚的損傷特點(diǎn)，設(shè)計(jì)回植方案，去除皮下脂肪，將皮膚盡量修薄至皮下血管網(wǎng)，并用尖刀在皮瓣做多個(gè)小切口，使之呈篩網(wǎng)狀，以利于皮瓣伸展及創(chuàng)面引流，將其原位回植、縫合，將VSD材料修剪成創(chuàng)面大小，覆蓋撕脫部位，四周與皮膚縫合固定，用生物透性薄膜將患肢“包餃子”式密封［1］，引流管連接負(fù)壓吸引器，檢查密封性滿意后，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3～5 d，監(jiān)測(cè)生命體征，床邊將引流管連接負(fù)壓吸引器，持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力控制在30～50 kPa，術(shù)后5～7 d 去除VSD 材料及引流裝置，觀察皮片成活情況，予以燈烤及應(yīng)用活血藥物。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 典型病例1 治療前后圖片

圖2 典型病例2 治療前后圖片

1.5 治療結(jié)果 本組42 例患者均獲隨訪。所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為45～75 min，平均60 min，其中28 例回植皮膚一期成活，14 例出現(xiàn)局灶壞死，經(jīng)換藥清創(chuàng)后，二期游離皮片植皮，無(wú)1 例出現(xiàn)感染，功能恢復(fù)均滿意。

2 體會(huì)

VSD 為密閉的負(fù)壓引流系統(tǒng)，其主要成分為多聚乙烯醇明膠海綿，有極強(qiáng)的吸附性和透水性，其內(nèi)為多側(cè)孔硅膠引流管，密閉式采用的生物透性薄膜具有透氣、透濕又防菌防水的特性［2］。手足部皮膚撕脫傷的創(chuàng)面極不規(guī)則，且常常合并肌腱、血管、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)損傷，處理不當(dāng)，常常導(dǎo)致皮膚壞死、創(chuàng)面感染、骨髓炎及功能障礙。在治療時(shí)先徹底清創(chuàng)，一期修復(fù)肌腱、血管及神經(jīng)，骨折采用克氏針固定，并將撕脫皮膚去脂打薄，尖刀戳孔引流，原位回植創(chuàng)面，采用“包餃子”式密閉方法將VSD 材料覆蓋創(chuàng)面，保持負(fù)壓引流，這樣可使原位回植皮膚與深部組織均勻緊密貼附，負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面組織的體液向引流管方向流動(dòng)，增加創(chuàng)面血運(yùn)的同時(shí)，又可將壞死組織的液化成分引流出，避免死腔形成及皮下積液，更避免了頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦［3］。本治療方法具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，出血較少等優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的治療手足部皮膚撕脫傷的方法。

［1］裘華德，宋九宏.負(fù)壓密閉引流技術(shù)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:62.

［2］劉 楊，王微慎，周建生，等.四肢大面積皮膚撕脫傷的治療(附12 例報(bào)告)［J］，淮海醫(yī)藥，2011，29(5):391-392.

［3］劉洪新，王文躍，朱海濤，等.皮瓣原位回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療四肢不完全皮膚撕脫傷［J］.臨床骨科雜志，2013，16(1):31-32.