安瓊輝，劉蜻蜻

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

房間隔缺損（Atrial Septal Defect，ASD）在先天性心臟病中的發(fā)病率在18%左右，屬于較常見的先心病。根據(jù)ASD的解剖及臨床特點(diǎn)主要分為3種類型，即繼發(fā)孔型、原發(fā)孔型和靜脈竇型，而后兩種類型的房間隔缺損目前仍首選外科治療。繼發(fā)孔型ASD的治療方式從最初的外科開胸補(bǔ)片修補(bǔ)到微創(chuàng)外科修補(bǔ)，直至今天的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性好、成功率高等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為繼發(fā)孔ASD治療的主流術(shù)式〔1〕。本研究通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查來評(píng)價(jià)40例經(jīng)皮ASD封堵術(shù)患者術(shù)前缺損口大小、分流量多少、心臟大小、肺動(dòng)脈壓情況及術(shù)后有無殘余分流、心臟大小和肺動(dòng)脈壓改善情況，探討超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年10月在我院施行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的患者40例，其中男12例，女28例，年齡5～66歲。

手術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①40例患者均為第二孔型ASD，其中1例為兩孔型ASD，兩孔間距為5 mm。②年齡均在5歲以上。③無需要外科手術(shù)修復(fù)的心臟畸形。④缺損殘端距離心房頂部、上下腔靜脈、冠狀靜脈竇及右上肺靜脈5 mm以上。⑤缺損口直徑在4～36 mm之間，房間隔總長度＞缺損口直徑的1/3方納入ASD封堵病例適應(yīng)證〔2〕。⑥40例中，術(shù)前29例合并肺動(dòng)脈高壓，其中輕度者15例（30～50 mmHg）（1 mmHg=0.133 3 kPa），中度者10例（50～70 mmHg），重度者4例（70 mmHg以上）；34例伴有右心擴(kuò)大及主肺動(dòng)脈增寬，6例心臟大小正常。

1.2 儀器和方法 采用美國飛利浦公司生產(chǎn)的HD11超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz。所有患者均于術(shù)前1～3 d，術(shù)中、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行TTE探查，以評(píng)估術(shù)前缺損口大小、分流量多少、心臟大小及肺動(dòng)脈壓，術(shù)后有無殘余分流、封堵器周圍有無異常及心臟大小和肺動(dòng)脈壓改善情況。

2 結(jié)果

40例患者均一次性放傘成功，術(shù)后復(fù)查無殘余分流，38例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無不良并發(fā)癥。l例患者術(shù)后第3天復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。所有患者封堵器位置正常，無移位及變形，1例42歲女性患者，術(shù)后6月復(fù)查右心仍較大，但術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月復(fù)查呈逐漸縮小趨勢，肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流由大量反流逐漸減少至中量反流，肺動(dòng)脈壓雖有不同程度降低，但仍屬于重度肺動(dòng)脈高壓。

3 討論

ASD是最常見的左向右分流型先天性心臟病之一，其對(duì)心臟造成的影響將隨著年齡的增長而日益凸顯〔3〕。經(jīng)導(dǎo)管ASD封堵術(shù)不需要在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，無需開胸、手術(shù)基本無創(chuàng)口，且所需手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)比外科開胸手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥較少，現(xiàn)已成為臨床治療繼發(fā)孔型ASD主要手段〔4〕。

患者的術(shù)前超聲能準(zhǔn)確確定缺損口大小、殘端多少，將大大提高手術(shù)成功率，同時(shí)也大大降低了術(shù)中、術(shù)后可能造成的封堵器脫落、殘余分流以及二尖瓣反流量加大、上下腔靜脈及肺靜脈回流不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率。缺損口估測偏大、偏小將直接影響封堵器傘的選擇及封堵效果。如缺損殘端過短則不易被夾穩(wěn)，極易引起封堵器脫落，甚至影響二尖瓣功能〔5〕。有研究〔6〕顯示大動(dòng)脈殘端邊為0，不影響手術(shù)效果，本研究中就有6例患者屬于此類，術(shù)后隨訪封堵效果甚好。因此術(shù)前超聲正確判定ASD的最大直徑、缺損殘端長短，對(duì)能否順利封堵成功相當(dāng)重要。

在準(zhǔn)確測量缺損口直徑的基礎(chǔ)上，選擇合適的封堵器也很重要。臨床工作中，TTE下顯示缺損周邊均為硬邊，選擇封堵器一般較ASD最大徑成人加 4～6 mm，兒童加 2～4 mm，若TTE顯示ASD周邊為軟邊，則在TEE下測量ASD最大直徑基礎(chǔ)上再加上4～6 mm選擇最合適的封堵器。有研究表明〔7〕，TTE和TEE檢測ASD最大徑在30 mm以上者，封堵器可加到8～10 mm。對(duì)于伴有右心增大，或ASD邊緣較短者，封堵器的型號(hào)還應(yīng)偏大些。術(shù)中無需為了追求完全封堵而過分加大封堵傘直徑，從而影響封堵傘的內(nèi)皮化，增加血栓、感染性心內(nèi)膜炎和傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率〔8〕。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道兩孔ASD，除篩孔狀A(yù)SD外，其他兩孔或兩孔以上繼發(fā)孔ASD均可考慮介入封堵，兩孔間距＞7 mm考慮植入2枚ASD封堵傘〔9-10〕，本研究中1例因兩孔缺損間距僅有5 mm，且缺損口徑較小，用1枚封堵器即將兩缺損口封堵成功，且術(shù)后跟蹤隨訪恢復(fù)效果佳。

術(shù)中經(jīng)胸骨旁大動(dòng)脈短軸及心尖四腔或劍突下兩腔心切面觀察封堵器是否夾住ASD的殘端，重點(diǎn)觀察左右心房傘是否呈“v”字型夾住主動(dòng)脈根部。在術(shù)者推拉封堵傘的過程中觀察有無殘余分流。封堵術(shù)后重點(diǎn)觀察封堵器位置是否與房間隔在同一水平面，有無殘余分流，是否影響左右心房、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣功能。

本次研究40例中，術(shù)后復(fù)查38例治療效果顯著（術(shù)后6月肺動(dòng)脈壓均正常，心臟亦不大），但是其中1例患者術(shù)后第3天復(fù)查發(fā)現(xiàn)術(shù)前漏診動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，一方面考慮為檢查疏忽，未常規(guī)行胸骨上窩切面檢查以準(zhǔn)確排外動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，另一方面可能是由于患者術(shù)前肺動(dòng)脈壓較高，導(dǎo)致以左向右分流為主的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血流速度不甚典型而導(dǎo)致漏診。另外1例患者，術(shù)后6月復(fù)查，右心仍較大，但術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月復(fù)查呈逐漸縮小趨勢，肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流由中—大量反流逐漸減少至中量反流，肺動(dòng)脈壓仍為重度肺動(dòng)脈高壓。針對(duì)此種恢復(fù)情況，考慮為患者術(shù)前肺動(dòng)脈過高，且術(shù)前肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流量過大致使術(shù)后右心恢復(fù)不甚良好。因此，術(shù)前評(píng)估時(shí)，對(duì)一部分肺動(dòng)脈壓過高患者是否行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)治療還有待商榷。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損封堵治療中以其能準(zhǔn)確評(píng)估缺損口大小、指導(dǎo)封堵器的選擇、實(shí)時(shí)引導(dǎo)封堵器準(zhǔn)確植入及了解患者術(shù)后恢復(fù)情況等優(yōu)點(diǎn)，已成為房間隔缺損封堵手術(shù)必不可少的監(jiān)測手段。

〔1〕張曉紅，陳穎，朱丹茹，等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房間隔缺損封堵術(shù)后左、右心形態(tài)及功能的改變〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（18）:16-18.

〔2〕劉茹，厲志紅，張毅剛，等.超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2010，8（19）:79-80.

〔3〕Mcmahon C J，F(xiàn)eltes T F，F(xiàn)raley J K，et al.Natural history of growth of secundum atrialseptal defects and implications for transcatheler closure〔J〕.Heart，2002，87（3）：256-259.

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〔5〕韓華，王艷春，劉麗華.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)先天性心臟病封堵術(shù)的療效評(píng)價(jià)〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：277-279.

〔6〕李貴雙，張遠(yuǎn)，由信安.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測值對(duì)選擇ASD封堵器型號(hào)的價(jià)值〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（8）：663-665.

〔7〕朱鮮陽.常見先天性心臟病介入治療操作手冊〔M〕.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2011：35-37.

〔8〕Tillman T，Mulingtapang R，Sullebarger J T.Approach to percutaneous closure inpatients with multiple atrial septal defects〔J〕.Invasive Cardiol，2008，20（5）：167-170.

〔9〕孫澤琳，謝啟應(yīng)，楊天侖，等.經(jīng)胸超聲指導(dǎo)房間隔瘤并繼發(fā)孔型房間隔缺損的介入封堵〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，33（8）：755-759.

〔10〕Butera G，Romagnoli E，Saliba Z，et al.Pereutaneous closure of multiple defects of the atrial septum：procedural results and long-term follow·up〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2010，76（1）：121-128.