孫可慧，丁彥春

(1.大連醫(yī)科大學 七年制2009級, 遼寧 大連 116044; 2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 心內5科, 遼寧 大連 116027)

綜 述

高血壓相關的亞臨床腎損害評價指標

孫可慧1，丁彥春2

(1.大連醫(yī)科大學 七年制2009級, 遼寧 大連 116044; 2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 心內5科, 遼寧 大連 116027)

早期準確的評估腎功能狀態(tài)，對延緩和降低高血壓腎損害有重要意義。臨床上常規(guī)血液及尿液檢查都正常的情況下，通過應用某些比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現一些異常，可及時和準確的評估腎功能情況。本文就評價高血壓相關的亞臨床腎損害的一些指標進行綜述。

高血壓；亞臨床腎損害；評價指標

腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一，主要表現為腎單位萎縮、腎小球動脈硬化等，嚴重可誘發(fā)腎功能衰竭從而威脅生命。傳統(tǒng)的腎功能損害的檢查方法有血肌酐、尿素氮及尿常規(guī)的蛋白定性，這些指標一般只能在腎臟損害超過約50%才升高，而此時患者的腎功能損害已難以恢復，呈不可逆狀態(tài)。研究表明高血壓相關的亞臨床靶器官損害與心血管事件的發(fā)生顯著相關，對高血壓亞臨床靶器官損害的檢測不僅有助于對患者進行總心血管危險的量化分級，也有助于監(jiān)測治療對患者心血管的保護作用。所以通過一些臨床方法盡早發(fā)現高血壓的早期腎損害并進行及時的治療顯得尤為重要。目前研究顯示，可通過多種方法對高血壓相關的亞臨床腎損害進行評估。

1 實驗室檢查

1.1 血清胱抑素C(CysC)

血清胱抑素C(CysC)是一種胱蛋白酶抑制劑，由122個氨基酸組成，相對分子質量小，且僅能被腎小球濾過，在腎小管重吸收后被完全代謝，不返回血液，所以，血中CysC的濃度由腎小球濾過功能所決定，當腎小球出現輕微損傷時CysC即可以升高，且隨疾病病情的加重而逐漸升高，并且人類幾乎所有的有核細胞都可以產生CysC，無組織學特異性，生成速度恒定，與年齡、性別、飲食、肌肉量、腫瘤等多種因素無明顯關系。目前認為，CysC是迄今基本滿足理想腎小球濾過率標志物要求的內源性物質[1]，是新近發(fā)展起來的評估腎功能的一種敏感性、特異性高的指標。已有研究證實血CysC對于高血壓早期腎損害的判斷，優(yōu)于血肌酐及尿素氮，與尿微量白蛋白敏感性相仿或更敏感[2]。魏麗麗等[3]發(fā)現CysC診斷高血壓患者早期腎損害的最佳臨界點為0.85mg/L，當其>0.85mg/L時，考慮可能已經存在高血壓早期腎功能減退。

1.2 尿微量白蛋白(UmALB)

尿微量白蛋白(UmALB)是肝臟合成的一種尿蛋白，它無法通過腎小球濾過膜，同時近曲小管對其又具有較高的重吸收率，所以在健康人尿中濃度極低。當腎小球濾過膜受損時，蛋白質濾過屏障分子篩遭到破壞，通透性增加，UmALB濃度升高，因此其濃度的變化可反映腎小球的早期損傷，UmALB檢測是目前公認診斷腎臟早期損害的靈敏指標之一。但由于其屬于尿檢指標，濃度易受機體尿液濃縮與稀釋作用、尿路感染、經期及運動等因素的影響，并且臨床上對UmALB的檢測通常是收集24h的尿液，測定時間間隔較長,樣本容易受到外界因素影響,可導致測定結果受到干擾。所以為了降低誤差，采用尿肌酐(Ucr)作為矯正UmALB的預測指標，即尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)，由于UmALB與Ucr的排出量均受相同的因素影響而產生波動，所以在個體中兩者比值則保持相對恒定，即個體中ACR比值保持穩(wěn)定，可準確地反映腎損傷的情況[4]。佘吉佳[5]發(fā)現在腎損傷的敏感性比較中，ACR的陽性率高于UmALB，差別有統(tǒng)計學意義。同時，也可以將UmALB與其他指標，如CysC、尿β微球蛋白等聯合監(jiān)測，可以提高高血壓早期腎損害檢出的陽性率[6]。

1.3 α1、β2微球蛋白(α1-MG，β2-MG)

α1、β2微球蛋白(α1-MG，β2-MG)均是由淋巴細胞及其他有核細胞分泌產生的小分子球蛋白。正常情況下，兩者可自由通過腎小球濾過膜，進而通過近曲小管重吸收，轉運至溶解體降解為氨基酸。血中α1-MG和β2-MG含量升高反映腎小球濾過功能受損，而尿中α1-MG和β2-MG含量升高反映腎小球及腎小管功能受損。國內外均有文獻報道測定血、尿β2-MG已被公認為反應腎小球濾過功能和近端腎小管重吸收功能的敏感和特異的指標。但是也有研究表明：α1-MG比β2-MG更易受腎小球濾過膜的影響，所以血α1-MG比血β2-MG更能早期的反映腎小球濾過功能受損，同時，腎小管對α1-MG的重吸收障礙先于β2-MG，并且β2-MG易受尿液酸堿度的影響，所以尿α1-MG的診斷敏感性也優(yōu)于尿β2-MG[7]。Christensen[8]報道尿β2-MG與高血壓病情有關,新近發(fā)生嚴重高血壓病的患者尿β2-MG排出增加,但血壓控制后又會減少。

1.4 血清視黃醇結合蛋白(Retinol-Binding Protein，RBP)

血清視黃醇結合蛋白(RBP)是一種由脂肪細胞分泌的蛋白質，是一種新的循環(huán)性的脂肪因子。有研究顯示測定RBP含量能早期發(fā)現腎小管的功能損害，并能預測腎近曲小管的損害程度[9]。目前RBP廣泛應用于監(jiān)測糖尿病的早期腎損害，但是其關于高血壓性腎損害方面的研究較少。

1.5 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl- D- glucosaminidase，NAG酶)

N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)是一種廣泛分布于機體各組織中的溶酶體酶，但是在腎臟近端腎小管中含量最高。正常情況下，血中NAG酶不能通過腎小球濾過經尿中排泄，當腎小管上皮細胞變性壞死時，細胞內的NAG酶就會釋放到尿中。同時，腎小管對缺血性損害的反應遠敏感于腎小球，所以尿中NAG酶含量升高，可直接反映腎實質早期的損傷[10]。

1.6 尿轉鐵蛋白(UTRF)

尿轉鐵蛋白(UTRF)是轉運鐵分子蛋白的中分子蛋白質，在正常情況下帶負電荷，受腎臟濾過膜負電荷屏障的靜電同性排斥作用，不能濾過，所以UTRF含量極低，但是當在病理狀態(tài)下，濾過膜負電荷下降時，TRF可進入原尿。劉津等[6]在123例早期腎損害者中發(fā)現，UTRF的陽性率高于其余尿微量特定蛋白。

2 彩色多普勒超聲腎血流檢測

彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)，可重復性高的檢查措施，能夠觀察腎臟動脈血液的充盈情況，進而判斷各級腎動脈有無硬化或狹窄。常用的觀察指標是腎動脈阻力指數(RI)，它與血管彈性及腎間質有關，不受觀察角度影響，能夠較好的反映腎小血管的流量及腎血管床的阻力[11]。陳靜等[12]發(fā)現原發(fā)性高血壓患者血流指標的異常以葉間動脈最為明顯，考慮原因可能是葉間動脈更靠近腎實質，所以易表現出腎血流灌注的狀態(tài)，并且高血壓對腎血管的影響首先發(fā)生在腎臟中較小動脈而不是分支較粗的動脈，因此臨床上常檢測葉間動脈的RI。Bruno RM等[13]研究發(fā)現，腎動脈RI是一個早期發(fā)現在高血壓患者中血管變化的指標，甚至早于尿微量白蛋白。正常人腎動脈RI為0.55～0.70，腎動脈RI超過0.70即可以診斷為腎動脈硬化，但臨床中早期高血壓患者腎動脈RI>0.7的患者很少，張方亮等[14]考慮在早期高血壓患者腎小葉間動脈RI>0.6的患者已經存在靶器官損害。另外，Afsar等[15]發(fā)現，腎動脈RI在非勺型高血壓患者明顯高于勺型高血壓患者，考慮非勺型高血壓患者更易引起靶器官損害。

3 腎動態(tài)顯像

腎小球濾過率(GFR)即雙腎在單位時間內生成的超濾液量，是評價腎功能的敏感指標。臨床上用來計算GFR的方法較多，其中腎動態(tài)顯像不僅能夠結合身高、體質量等參數準確的計算GFR，并且可以動態(tài)的觀察雙腎血流、濾過及排泄狀態(tài)。楊自更等[16]發(fā)現在尿微量白蛋白及24h尿蛋白陰性時，大多數高血壓患者通過腎動態(tài)顯像已出現峰值下降、峰時延長以及GFR下降表現。熊燕等[17]發(fā)現在某些早期糖尿病患者中，尿微量白蛋白及肌酐未見異常時，總腎和分腎的GFR即可出現異常。因此考慮腎動態(tài)顯像可以通過檢查患者左右腎的GFR差異，能夠在GFR總值尚在正常范圍內時，比傳統(tǒng)的方法更靈敏的發(fā)現早期腎功能受損情況。但國內外關于早期高血壓患者的腎動態(tài)顯像分腎方面的研究暫無。

4 動態(tài)血壓監(jiān)測

臨床常對高血壓患者進行24h的血壓監(jiān)測，觀察其一天的血壓波動情況。有研究表明動態(tài)血壓監(jiān)測后所得的某些參數可對高血壓早期腎損害提供診斷依據。血壓變異性(BPV)是指血壓隨機體的生理節(jié)奏或外界環(huán)境的變化所表現出的明顯波動性。早有研究顯示原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與某些實驗室指標例如24h尿微量白蛋白及胱抑素C呈顯著正相關。蘇定馮[18]對去竇弓神經的鼠模型研究發(fā)現，單純的血壓變異性升高可以導致靶器官損害，但是目前尚沒有證據證明血壓變異性直接參與了腎臟的損傷。對稱動態(tài)動脈硬化指數(S-AASI)是由動態(tài)血壓監(jiān)測數據計算出能夠反映動脈硬化程度的指數。當動脈彈性好時，S-AASI趨向于1，動脈硬化程度重時，S-AASI趨向于0，并且此參數不受患者年齡、性別及夜間血壓下降等因素影響，是臨床評價動脈硬化的有效指標。Robles等[19]發(fā)現S-AASI與肌酐、尿微量白蛋白、內生肌酐清除率明顯相關。郭皓等[20]發(fā)現S-AASI每升高0.01，尿微量白蛋白升高0.80 mg/L，胱抑素C升高0.02 mg/L，eGFR下降1.58 mL/(min·1.73 m2)，因此推測S-AASI可以預測高血壓的早期腎損害。

高血壓所致的腎損害與高血壓的嚴重程度及持續(xù)時間等密切相關。近年來，由高血壓所致腎損害最終導致終末期腎病的患者逐年增多。高血壓早期腎損害患者如果及時準確的診斷并采取有效治療手段，是可以逆轉腎功能的損傷。因此，早期準確的評估腎功能狀態(tài)，對延緩和降低高血壓腎損害有重要意義。

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Evaluation of hypertension-related subclinical renal damage

SUN Ke-hui1，DING Yan-chun2

(1.Grade2009ofSeven-YearProgramofDalianMedicalUniversity,Dalian116044,China; 2.TheFifthDepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

The early and accurate assessment of renal functional is important for postponing and reducing hypertensive renal damage. In clinical practice, when routine blood and urine tests are normal, several examinations with higher sensitivity can still show some abnormalities and thus be used to evaluate renal function timely and accurately. Some indicators for the evaluation of hypertension-related subclinical renal damage are reviewed in this paper.

hypertension；subclinical renal damage；evaluation index

10.11724/jdmu.2015.06.25

孫可慧(1992-)，女，遼寧盤錦人，七年制學生。E-mail：kehui_1992@yeah.net

丁彥春,副教授。E-mail：yanchunding@aliyun.com

R544.1

A

1671-7295(2015)06-0619-04

孫可慧，丁彥春. 高血壓相關的亞臨床腎損害評價指標[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(6)：619-622.

2015-04-27；

2015-11-07)