張 淼，莫?jiǎng)潘?，?yán)宗輝，劉淑華，戚 偉

(1.深圳市眼科醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院 深圳市眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518040；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院 眼科，河北 廊坊065000)

論 著

新月形結(jié)膜切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)治療結(jié)膜松弛癥的臨床研究

張 淼1，莫?jiǎng)潘?，嚴(yán)宗輝1，劉淑華2，戚 偉2

(1.深圳市眼科醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬深圳市眼科醫(yī)院 深圳市眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518040；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院 眼科，河北 廊坊065000)

目的 探討新月形結(jié)膜切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)治療結(jié)膜松弛癥的有效性和穩(wěn)定性。方法 將84只眼(50例患者)結(jié)膜松馳癥隨機(jī)分為兩組，單純新月形結(jié)膜切除術(shù)組和新月形結(jié)膜切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)組。檢測(cè)患者術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的淚河高度和淚膜破裂時(shí)間，并比較兩組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的差異及各組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前的差異。結(jié)果 兩組手術(shù)前與手術(shù)后各時(shí)間段淚河高度和淚膜破裂時(shí)間的差異均有顯著性意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，淚膜破裂時(shí)間：?jiǎn)渭冃略滦谓Y(jié)膜切除術(shù)組為(9.21±3.48)s，新月形結(jié)膜切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)組為(13.81±4.56)s，差異有顯著性意義(P<0.05)；淚河高度兩組分別為：(246±67)μm和(279±92)μm，差異有顯著性意義 (P<0.05)。結(jié)論 新月形結(jié)膜切除術(shù)與新月形結(jié)膜切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)治療結(jié)膜松弛癥效果均顯著，但后者治療結(jié)膜松馳癥具有更好的穩(wěn)定性。

結(jié)膜松弛癥；新月形結(jié)膜切除；鞏膜淺層燒灼術(shù)

“結(jié)膜松弛癥”主要是描述一種結(jié)膜冗余或起皺的狀態(tài)，多發(fā)生在下方球結(jié)膜位于下眼瞼與眼球之間的部位[1]，也可為上方結(jié)膜或360°全周的結(jié)膜松馳。患者可無(wú)癥狀或有眼部刺激癥狀：疼痛，結(jié)膜下出血，淚溢，干眼或眼部潰瘍形成等[2]。結(jié)膜松馳的發(fā)生可能與老齡或結(jié)膜的慢性炎癥，眼球運(yùn)動(dòng)和淚液清除的延遲有關(guān)，也可能和眼部手術(shù)，眼瞼狀態(tài)(瞼緣炎和瞼板腺分泌功能異常)相關(guān)[1-2]。有研究證明角膜接觸鏡的配戴(透氣性的影響)，遠(yuǎn)視，短眼軸都是結(jié)膜松馳癥的危險(xiǎn)因素[3-5]，關(guān)于其病因方面的研究仍在進(jìn)行。結(jié)膜松馳癥癥狀不明顯的不需治療，眼部刺激癥狀明顯者，可以給予局部眼液治療。結(jié)膜松弛嚴(yán)重的患者，則可選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法多種多樣。本研究采用經(jīng)典的新月形結(jié)膜切除術(shù)和新月形結(jié)膜切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)治療結(jié)膜松弛癥，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后的淚膜破裂時(shí)間(BUT)檢測(cè)和淚河檢測(cè)，以期尋找一種更有效穩(wěn)定的術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年2月至2015年9月在深圳市眼科醫(yī)院就診并診斷為Ⅲ～Ⅳ級(jí)結(jié)膜松弛癥的患者(本研究采用張興儒的標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1)50例(84眼)，年齡55～78歲，其流淚、異物感、眼干等局部癥狀明顯。通過(guò)裂隙燈檢查排除由于淚道疾病，淚小點(diǎn)異常、角結(jié)膜疾病及眼瞼內(nèi)翻外翻引起的有上訴癥狀的患者。將患眼根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為行新月形結(jié)膜切除術(shù)組和行新月形結(jié)膜切除術(shù)聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)組，每組42眼。

表1 結(jié)膜松弛的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]

1.2 手術(shù)方法

新月形結(jié)膜切除術(shù)：先在裂隙燈下評(píng)估結(jié)膜切除量，0.5%地卡因結(jié)膜囊內(nèi)表面麻醉后，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，在下方球結(jié)膜距離角膜緣5mm處做一新月形冗余的球結(jié)膜切除，10-0縫線連續(xù)縫合傷口。

新月形結(jié)膜切除術(shù)聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)：在下方球結(jié)膜距離角膜緣5mm處做一新月形球結(jié)膜切除后，10-0縫線縫合傷口，用燒灼器輕微燒灼，使切口處結(jié)膜和淺層鞏膜組織蒼白缺血，利用結(jié)膜和結(jié)膜下組織產(chǎn)生的炎性反應(yīng)使結(jié)膜位置固定。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，5d拆線。術(shù)后用妥布霉素地塞米松滴眼液1周。術(shù)后于各時(shí)間段用裂隙燈觀察患者有無(wú)結(jié)膜松弛的復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)有效率。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)淚河高度和雙眼淚膜破裂時(shí)間。

淚膜破裂時(shí)間檢測(cè)(BUT)：用2%熒光素鈉染色，連續(xù)測(cè)量4次，取平均值。<10 s提示淚膜不穩(wěn)定。淚河測(cè)量：觀察淚河是否連續(xù)完整，記錄淚河的高度，當(dāng)淚河高度<0.35mm時(shí)和或淚河出現(xiàn)殘缺、斷續(xù)者為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行ANOVA分析或t檢驗(yàn)比較兩組術(shù)后所測(cè)得的數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 裂隙燈檢查

術(shù)后所有患者自覺(jué)癥狀明顯減輕，球結(jié)膜松弛完全消失，無(wú)冗余的球結(jié)膜堆積，無(wú)淚液堆積，再次行結(jié)膜松馳臨床評(píng)級(jí)為0級(jí)。3眼術(shù)后稍有結(jié)膜冗余，患者向下看時(shí)明顯。自覺(jué)癥狀緩解一直持續(xù)到術(shù)后12個(gè)月，穩(wěn)定性好。術(shù)后12個(gè)月時(shí)單純結(jié)膜新月形切除術(shù)組有7眼結(jié)膜松馳癥復(fù)發(fā)，有效率83%，結(jié)膜新月形切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)組有4眼結(jié)膜松馳癥復(fù)發(fā)，有效率90%，穩(wěn)定性好于單純結(jié)膜切除術(shù)組，但兩組間差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。未出現(xiàn)結(jié)膜感染，結(jié)膜切口裂傷，瞼球粘連和運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥。

2.2 BUT檢測(cè)

兩組術(shù)后各時(shí)間段淚膜破裂時(shí)間均較術(shù)前顯著改善(P<0.01)。術(shù)后單純結(jié)膜切除組有13眼異常，占31%，聯(lián)合淺層鞏膜燒灼術(shù)組有11眼異常，占26%。兩組之間差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。結(jié)膜新月形切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)組術(shù)后效果較穩(wěn)定，單純結(jié)膜新月形切除術(shù)組至12個(gè)月時(shí)，BUT時(shí)間有下降趨勢(shì)，并與聯(lián)合淺層鞏膜燒灼術(shù)組比較，差異有顯著性意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間段的淚膜破裂時(shí)間

2.3 淚河測(cè)量

術(shù)后單純結(jié)膜切除組有8眼異常，占19%，聯(lián)合淺層鞏膜燒灼術(shù)組有6眼異常，占14%。兩組間差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。術(shù)后不同測(cè)量時(shí)間的測(cè)量結(jié)果顯示差異無(wú)顯著性意義，效果較穩(wěn)定。術(shù)后9個(gè)月、12個(gè)月淚河高度有下降趨勢(shì)，并與聯(lián)合淺層鞏膜燒灼術(shù)組差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間段的淚河高度

3 討 論

1990年Rieger[7]首次提出結(jié)膜松弛癥與干燥性角結(jié)膜炎之間的關(guān)系緊密，之后在很多研究中就用眼表淚膜狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)來(lái)表達(dá)結(jié)膜松弛癥的程度。本研究也采用了眼表淚膜狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)作為研究對(duì)象，結(jié)果證實(shí)了結(jié)膜松馳癥經(jīng)手術(shù)治療后，眼表淚膜狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，患者眼部舒適度也明顯提高。

有關(guān)結(jié)膜松馳癥的形成有很多原因。隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)膜逐漸變薄和拉伸，Tenon’s囊的逐漸溶解可使球結(jié)膜與鞏膜之間的附著消失或減弱，從而導(dǎo)致結(jié)膜松馳[1-2]。Braunschweig于1921年提出眼球轉(zhuǎn)動(dòng)和眼部眨眼動(dòng)作均可使結(jié)膜移位和松弛，所以結(jié)膜松馳的治療不僅僅是要去除冗余的結(jié)膜，還要固定結(jié)膜的位置，這樣就會(huì)減少結(jié)膜的不斷移位導(dǎo)致的松弛。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后兩組術(shù)式療效均顯著，術(shù)后9個(gè)月內(nèi)兩種術(shù)式之間差異無(wú)顯著性意義，但到了12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)的穩(wěn)定性要優(yōu)于單純結(jié)膜新月形切除術(shù)。手術(shù)中結(jié)膜及淺層鞏膜的燒灼力度和深度需根據(jù)松弛結(jié)膜程度及筋膜厚度決定，一般使結(jié)膜和其結(jié)膜下筋膜淺層鞏膜明顯收縮，使結(jié)膜組織凝固蒼白，通過(guò)結(jié)膜和淺層鞏膜粘連固定結(jié)膜位置，同時(shí)不會(huì)損傷鞏膜組織，以期達(dá)到更好的手術(shù)效果和長(zhǎng)期穩(wěn)定性。張興儒等[8]對(duì)結(jié)膜松弛癥患者行結(jié)膜新月形切除術(shù)和結(jié)膜縫線固定術(shù)的總有效率分別為87.5%和75.05%。劉和忠[9]采用新月形結(jié)膜切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)(用5-0絲線連續(xù)縫合，將線結(jié)埋于結(jié)膜下，距角膜緣5～6 mm處縫合固定結(jié)膜于淺層鞏膜上)治療結(jié)膜松馳癥，結(jié)果顯示總有效率為94%，無(wú)論采用哪一種單一的術(shù)式，都可以明顯改善結(jié)膜松馳的癥狀，但是結(jié)膜松馳癥的患者一般年齡較大，結(jié)膜組織菲薄，術(shù)中縫針有可能穿透鞏膜，造成眼內(nèi)組織的損傷，例如視網(wǎng)膜脫離，玻璃體脫出等，所以用縫線固定結(jié)膜的效果及安全性較淺層鞏膜燒灼術(shù)差。

為了達(dá)到進(jìn)一步提高療效和安全性的目的，本組實(shí)驗(yàn)將結(jié)膜鞏膜固定術(shù)的方式改為鞏膜淺層燒灼術(shù)。在不增加手術(shù)并發(fā)癥的情況下，聯(lián)合術(shù)式可以彌補(bǔ)單一術(shù)式的缺點(diǎn)，所以矯正結(jié)膜松馳的效果和穩(wěn)定性要優(yōu)于單一術(shù)式。在臨床工作中，使用此手術(shù)方式可使術(shù)后淚膜穩(wěn)定性更高及舒適度更好，從而來(lái)提高結(jié)膜松馳癥患者的生活質(zhì)量。

[1] Balci O. Clinical characteristics of patients with conjunctivochalasis[J].Clin Ophthalmol, 2014，28(8)：1655-1660.

[2] 張興儒,李青松,項(xiàng)敏泓.結(jié)膜松弛癥的診斷與治療 [J].中華眼科雜志,2010,46(1):88-91.

[3] Mimura T, Usui T, Yamamoto H, et al. Conjunctivochalasis and contact lenses [J]. Am J Ophthalmol,2009,148(1):20-25.

[4] Mimura T, Usui T, Yamagami S, et al. Relationship between conjunctivochalasis and refractive error [J]. Eye Contact Lens, 2011,37(2):71-78.

[5] Mimura T, Yamagami S, Kamei Y, et al. Influence of axial length on conjunctivochalasis [J]. Cornea,2013,32(8):1126-1130.

[6] 張興儒,李青松,許琰.眼結(jié)膜松弛的臨床分級(jí)探討[J].眼科,2001,10(6):361.

[7] Rieger G.das trockene Auge Symptomatick,Ursache Diagnose,Therapie[J].Spektr Augenheiked,1990,35(6):481-516．

[8] 張興儒,許琰,李青松,等.結(jié)膜松弛癥臨床與基礎(chǔ)研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23(1):83-87.

[9] 劉和忠.新月形結(jié)膜切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)前術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的觀察[J]. 國(guó)際眼科雜志,2009,9(10):2029-2030.

Clinical study on conjunctivochalasis with crescent shaped conjunctival resection combined with on superficial sclera operation

ZHANG Miao1, MO Jin-song1, YAN Zong-hui1, LIU Shu-hua2, QI Wei2

(1.ShenzhenEyeHospital,ShenzhenEyeHospitalAffiliatedtoJinanUniversity,ShenzhenKeyLaboratoryofOphthalmolog,Shenzhen518040,China; 2.DepartmentofOphthalmology,LangfangCityPeople'sHospital,Langfang065000，China)

Objective To study the effectiveness and stability of crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera operation of conjunctivochalasis. Methods Eighty-four eyes (fifty patients) were randomly divided into two groups: crescent shaped conjunctival resection group and the crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera group. The patients were followed up preoperatively and postoperatively at 1 day，3 day，7 day，1 month，3 month，6 month，9 month and 12 month for measuring Tear meniscus height and break-up time of tear film (BUT) before and after surgery. Results The height of tears river and break-up time of tear film (BUT) postoperatively in two groups were significantly higher than those of pre-operation (P<0.05). BUT of the two groups were (9.21±3.48) seconds and (13.81±4.56) seconds and Tear meniscus height of the two groups were (246±67)μm and (279±92)μm respectively at 12 months postoperatively. The surgical effect of crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera group was higher significantly than that of the crescent shaped conjunctival resection group in the 12th month post-operation (P<0.05). Conclusion Both crescent shaped conjunctival resection and crescent shaped conjunctival resection combined with cauterization on superficial sclera operation can improve symptoms of conjunctivochalasis significantly. The crescent effect of the latter operation has better stability.

conjunctivochalasis; crescent shaped conjunctival resection; cauterization on superficial sclera

10.11724/jdmu.2015.06.18

深圳市科創(chuàng)委創(chuàng)新環(huán)境建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目(ZDSY 20130402154836214)

張 淼(1980-)，女，山東青島人，主治醫(yī)師。E-mail:lanjy1010@163.com

莫?jiǎng)潘桑魅吾t(yī)師。E-mail:mojs@qq.com

R771

A

1671-7295(2015)06-0592-03

張淼，莫?jiǎng)潘?，?yán)宗輝，等. 新月形結(jié)膜切除聯(lián)合鞏膜淺層燒灼術(shù)治療結(jié)膜松弛癥的臨床研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(6)：592-594,602.

2015-04-20；

2015-11-04)