不同血液凈化方式對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的影響

王杰　張有才　郭仲琴　慕曉霞　王百聆　王品　陳琳(焦作市人民醫(yī)院腎內(nèi)科　河南焦作　454002)

不同血液凈化方式對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的影響

王杰張有才郭仲琴慕曉霞王百聆王品陳琳
(焦作市人民醫(yī)院腎內(nèi)科河南焦作454002)

【摘要】目的比較兩種常見(jiàn)的血液凈化方式對(duì)維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣、磷水平的影響。方法將40例維持性血液透析患者隨機(jī)分為兩組:血液透析濾過(guò)組(HDF)，血液透析濾過(guò)+血液灌流組(HDF + HP)，每組20例。HDF組進(jìn)行常規(guī)透析(2次/周，4 h/次)和血液濾過(guò)(1次/周，4 h/次)治療; HDF + HP組進(jìn)行常規(guī)血液透析(2次/周，4 h/次)和血液濾過(guò)+灌流(1次/周，4 h/次)治療，3個(gè)月后比較2種血液凈化治療對(duì)血清磷離子、鈣離子和iPTH的清除率。結(jié)果兩組患者治療后血甲狀旁腺激素水平及血磷水平較治療前下降，血鈣水平較治療前上升，而HDF + HP組較HDF組血甲狀旁腺素水平下降明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后兩組血磷及血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在透析濾過(guò)的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流能更好地清除iPTH，故對(duì)治療透析患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)起到一定作用。

【關(guān)鍵詞】血液灌流;血液透析濾過(guò);甲狀旁腺激素;血磷;血鈣

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是腎性骨病發(fā)生的主要原因之一，以甲狀旁腺激素(iPTH)分泌增加和甲狀旁腺增生為主要表現(xiàn)。其主要原因?yàn)槁阅I衰竭患者磷(P)潴留、1，25－(OH)2D3產(chǎn)生能力下降，進(jìn)而引起低鈣血癥所致。甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的腎性骨病和皮膚瘙癢逐漸成為影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的重要原因之一［1］。內(nèi)科手段治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)存在一定的局限性，因此如何降低血磷及甲狀旁腺激素水平，有效治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)成為當(dāng)今腎臟病工作者面臨的問(wèn)題。本研究旨在探討2種不同血液凈化方式對(duì)iPTH及鈣、磷的清除效果。

1　資料和方法

1.1臨床資料選取焦作市人民醫(yī)院血液凈化中心病情平穩(wěn)的MHD患者40例，其中男性18例，女22例，年齡24～76(65.24±19.13)歲，血液透析時(shí)間5～156(63.11±30.46)個(gè)月，基礎(chǔ)治療方案均為每周3次透析，每次4 h。原發(fā)疾病慢性腎小球腎炎13例，糖尿病9例，痛風(fēng)性腎病2例，多囊腎4例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，高血壓腎損害6例，其他5例。患者透析前均達(dá)到慢性腎臟病5期的標(biāo)準(zhǔn)，并排除伴有慢性感染、腫瘤、嚴(yán)重心血管疾病。兩組患者在年齡、性別、透析齡、原發(fā)病等一般臨床資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均接受基礎(chǔ)治療(包括糾正貧血、降壓、糾正鈣磷代謝紊亂等)，患者隨機(jī)分成2組，血液透析濾過(guò)(HDF)組，血液透析濾過(guò)+灌流(HDF + HP)組，每組20例，所有患者均口頭告知并簽知情同意書(shū)，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審理通過(guò)。使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S血液透析濾過(guò)機(jī)，德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的F6聚砜膜透析器，德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的F60s聚砜膜血濾器，珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130樹(shù)脂血液灌流器。透析液流量為500 ml/min，治療時(shí)間為4 h，低分子肝素或普通肝素抗凝，血濾置換液為前稀釋，置換液量50～55 ml/min，每次4 h。灌流時(shí)血流量為150～200 ml/min，其中灌流器串聯(lián)在透析器之前，灌流2 h后取下灌流器，繼續(xù)行血液透析濾過(guò)2 h，血流量增加至200～250 ml/min。所有患者血管通路為內(nèi)瘺或頸內(nèi)半永久留置導(dǎo)管，血流量均在180～240 ml/min，均給予碳酸氫鹽透析液AB型(廣州康盛生物科技有限公司)，流量為500 ml/min，肝素鈉注射液或低分子肝素鈣(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司)抗凝。

1.3觀察指標(biāo)分別于治療前及3個(gè)月治療結(jié)束后于管路動(dòng)脈端采取血標(biāo)本。電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)甲狀旁腺激素(iPTH)，同時(shí)檢測(cè)治療前后血清鈣、磷水平。

1.4療效判斷每周采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，采用10 cm直尺，由患者根據(jù)瘙癢程度有無(wú)(0 cm即0分)至最重(10 cm即10分)自行評(píng)分:皮膚瘙癢不需要抓為1分，需要撓抓可緩解2分，撓抓后瘙癢無(wú)緩解為3分，撓抓后皮膚瘙癢無(wú)緩解，且有抓痕4分，出現(xiàn)煩躁不安為5分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料以(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1皮膚瘙癢VAS評(píng)分兩組患者治療后皮膚瘙癢程度減輕，瘙癢范圍縮小，瘙癢頻率降低，評(píng)分下降，且HDF + HP組改善程度優(yōu)于HDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組皮膚瘙癢VAS評(píng)分(±s，分)

注:與治療前比較，aP＜0.05;與HDF組比較，bP＜0.05。

組別　n VAS治療前　　治療后HDF組　20　 9.20±2.17　 6.43±1.43aHDF + HP組　20　 8.95±2.03　 5.67±1.87ab

2.2治療前后血清甲狀旁腺激素、鈣、磷水平兩組患者治療后血甲狀旁腺激素水平及血磷水平較治療前下降，血鈣水平較治療前上升，而HDF + HP組較HDF組血甲狀旁腺素水平下降明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后兩組血磷及血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2、3、4。

表2不同血液凈化方式對(duì)iPTH水平的影響(±s)

注:與治療前比較，cP＜0．05;與HDF組比較，dP＜0．05。

組別　n　iPTH/( nmol/L)治療前　　治療后清除率/% HDF組　20　 469．53±118．51 394．01±110．45c16．08±5．64 HDF + HP組　20　 454．04±175．43 364．67±113．78c19．68±6．53d

表3不同血液凈化方式對(duì)血鈣水平的影響(±s)

注:與治療前比較，eP＜0．05;與HDF組比較，fP＜0．05。

組別　n　Ca2 +/( mmol/L)治療前　　治療后上升率/% HDF組　20　 2．03±0．30　 2．23±0．23e10．31±4．02 HDF + HP組　20　 1．98±0．45　 2．24±0．28e　13．13±3．98f

表4不同血液凈化方式對(duì)血磷水平的影響(±s)

注:與治療前比較，gP＜0．05;與HDF組比較，hP＜0．05。

組別　n　P3 +/( mmol/L)治療前　　治療后　　清除率/% HDF組　20　 1．84±0．53　 1．26±0．53g31．15±15．34 HDF + HP組　20　 1．92±0．41　 1．27±0．48g　33．85±16．76h

3　討論

iPTH是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，由84個(gè)氨基酸組成的直鏈多肽，相對(duì)分子量為9 500 Da，屬大分子毒素，是人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要調(diào)節(jié)激素。透析患者腎臟合成1－α羥化酶減少，引起1，25－(OH)2D3水平下降，導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生，再加上患者鈣攝入減少，更加劇了鈣缺乏。維持性血液透析患者由于腎臟清除血磷的能力下降，普遍存在高磷血癥;高磷血癥及低鈣血癥引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血中高水平的甲狀旁腺激素可促進(jìn)鈣吸收增加及尿磷排泄。但是過(guò)高的iPTH水平會(huì)引起高轉(zhuǎn)運(yùn)性腎型骨病、周?chē)窠?jīng)病變、頑固性皮膚瘙癢、異位性鈣化等臨床一系列問(wèn)題，直接影響透析患者的生存質(zhì)量［2］。同時(shí)高水平的甲狀旁腺激素能抑制紅細(xì)胞的生成，從而使尿毒癥患者貧血加重。研究顯示甲狀旁腺激素(iPTH)水平增高的慢性腎衰患者病死率明顯增高［3］。因此在維持性血液透析患者的治療中著重需要解決的問(wèn)題是降低血iPTH及血磷水平，增加血鈣水平。

血液透析孔徑小，主要通過(guò)彌散作用清除小分子毒素(如尿素、肌酐)，而對(duì)分子量大于500 Da的中大分子物質(zhì)清除效果差。HDF利用彌散及對(duì)流原理，應(yīng)用生物相容性好、通透性高的合成膜，能夠清除分子量＜40 000 Da的物質(zhì)，對(duì)中、大分子物質(zhì)均有良好的清除作用［4］。血液灌流利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物和代謝產(chǎn)物等，血液灌流屬中性大分子樹(shù)脂，吸附容量大，速度快，機(jī)械強(qiáng)度高，生物相容性好，具有相對(duì)吸附特異性，主要吸附分子量大于500 Da的中大分子物質(zhì)，iPTH分子量為9 500 Da，故理論上HP能將其有效清除［5］。目前國(guó)內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)在如何降低甲狀旁腺激素和血磷水平做了大量工作，研究證實(shí)血液透析不能有效降低甲狀旁腺激素水平，血液透析濾過(guò)可以在一定程度上降低甲狀旁腺激素水平，血液透析串聯(lián)血液灌流可以明顯降低甲狀旁腺激素水平［6］，但尚未有關(guān)血液透析串聯(lián)血液灌流和血液濾過(guò)串聯(lián)血液灌流哪一種對(duì)甲狀旁腺激素有更好清除效果的報(bào)道。

本研究采用HDF和HDF + HP兩種常用血液凈化方式對(duì)透析患者進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，治療前后P3 +和iPTH均有不同程度的下降，血Ca2 +水平有一定程度的上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。相比較HDF組，HDF + HP組治療方式對(duì)iPTH清除效果更明顯(P＜0.05)。鑒于此，建議維持血透患者每月接受2次血液透析濾過(guò)，接受1次血液透析濾過(guò)+血液灌流治療，以達(dá)到有效清除iPTH等大分子物質(zhì)的目的，以減少腎性骨病的發(fā)生?？紤]到該研究病例較少，具體療效還需要進(jìn)一步臨床觀察。

參考文獻(xiàn)

［1]Memmos D E，Williams G B，Eastwood J B，et al.The role of parathyroidectomy in the management of hyperparathyroidism in patients on maintenance hemodialysis and after renal transplantation［J］.Nephron，2010，30(2): 143－148.

［2]Pelletier S，Roth H，Bouchet J L，et al.Mineral and bone disease pattern in elderly haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(9): 3062－3070.

［3]Sunk I G，Demetriou D，Szendroedi J，et al.Cartilage biomarkers in hemodialysis patients and the effect of beta2－microglobulin on articular chondrocytes［J］.Osteoarthritis Cartilage，2011，16(11): 1336－1342.

［4]季大璽.高通量血液透析的可能益處［C］.//2005年北京血液凈化學(xué)術(shù)論壇講座匯編，8－10.

［5]Stegmayr B，Ramlow W，Balogun R A.Beyond dialysis: current and emerging blood purif ication techniques［J］.Semin Dial，2012，25(2): 207－213.

［6]陳舜杰，陸瑋，季剛，等.維持性血液透析聯(lián)合血液灌流:一種安全有效的模式［J］.中華腎臟病雜志，2011，27(1): 7－11.

The effect of different blood purification methods on patients with secondary hyperparathyroidism

Wang Jie，Zhang Youcai，Guo Zhongqin，Mu Xiaoxia，Wang Bailing，Wang Pin，Chen Lin
(Department of Urology，the People’s Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454002，China)

【Abstract】Objective To compare the effects of different flood purification methods on parathyroid hormone，phosphorus and calcium in maintenance hemodialysis(MHD)patients with secondary hyperparathyroidism.Methods Forty patients were randomly divided into two groups: hemodiafiltralysis group(HDF group)and hemodiafiltralysis plus hemoperfusion group(HDF + HP)，20 patients in each group.The HDF group received conventional hemodialysis(2 times per week and 4 hours each session)and hemodiafiltralysis(1 time per week and 4 hours each session).The HDF + HP group received conventional hemodialysis(2 times per week and 4 hours each session)and hemodiafiltralysis plus hemoperfusion(1 time per week and 4 hours each session).The levels of serum phosphorus，calcium and serum iPTH were observed before and after treatment.Results After treatment，the levels of serum iPTH and phosphorus in both HDF group and HDF + HP group were decreased significantly，calcium were increased.Compared with the HDF group，the level of iPTH in the HDF + HP group were decreased significantly(P＜0.05).The change of phosphorus and calcium in both HDF group and HDF + HP group were unsignificant(P＞0.05).Conclusion The treatment of hemodiafiltralysis plus hemoperfusion could effectively clear iPTH in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.

【Key words】hemoperfusion; hemodiafiltralysis; parathyroid hormone; phosphorus; calcium

(收稿日期:2015－02－19)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.011

【中圖分類號(hào)】R 459.5