錢柏鋒，尹鑫，石欣

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.中國藥科大學 英語系，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

乳腺癌循環(huán)腫瘤細胞臨床研究進展

錢柏鋒1，尹鑫2，石欣1

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.中國藥科大學 英語系，江蘇 南京 210009)

目前，乳腺癌治療已逐步進入分子分型治療時代，為患者提供了有效的個體化治療。而乳腺癌循環(huán)腫瘤細胞的發(fā)現(xiàn)更能為乳腺癌個體化治療提供了新的治療靶點、監(jiān)控指標以及療效和預后的評價指標。作者就近年來乳腺癌循環(huán)腫瘤細胞與乳腺癌化療、內分泌治療及分子靶向治療的相關臨床研究作一綜述。

乳腺癌；循環(huán)腫瘤細胞；個體化治療；文獻綜述

腫瘤轉移是乳腺癌引起患者死亡的主要原因，但到目前為止，腫瘤的轉移機制仍然是一個謎。有研究者發(fā)現(xiàn)，乳腺癌早期就有腫瘤細胞從原發(fā)灶脫落，進入血液循環(huán)，導致全身擴散[1]，這種腫瘤細胞被稱為循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cells，CTCs)。CTCs在腫瘤的轉移過程中起重要作用，它能反映腫瘤負荷、預測疾病發(fā)展，從而協(xié)助治療決策。然而CTCs在血液中的數量極為稀少，晚期患者中每10億個正常血細胞中大約有1個癌細胞，使其檢測困難，故未在臨床廣泛應用。Cellsearch系統(tǒng)的問世證實了轉移性乳腺癌患者外周血CTCs的個數是影響預后的獨立因素[2]，掀起了對乳腺癌循環(huán)腫瘤細胞的研究熱潮。作者將對乳腺癌循環(huán)腫瘤細胞與臨床治療的研究進展作一綜述。

1 CTCs與乳腺癌化療

研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性全身化療可改變外周血中CTCs的數量。Usiakova等[3]利用AdnaTest檢測乳腺癌患者CTCs對化療的反應，發(fā)現(xiàn)早期無轉移的新輔助化療乳腺癌患者組，CTCs陽性率由化療前的35%降至5%，輔助化療組從26%降至13%，轉移性乳腺癌組從43%降至12%。另外，該研究發(fā)現(xiàn)，治療后CTCs轉變?yōu)殛栃曰虺掷m(xù)陽性是發(fā)展成轉移性乳腺癌的高危因素。Pachmann等[4]利用激光掃描儀檢測91例輔助化療前、化療期間及化療結束后的CTCs數量，發(fā)現(xiàn)與化療前相比，化療結束后CTCs數量減少至1/10的有28例，變化在1/10與10倍之間的有30例，增加10倍的有33例；觀察40個月后，復發(fā)的患者各為1例、5例、14例，3組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，表明治療前、后CTCs數目增加10倍以上(即使最初治療有效)是腫瘤具有侵襲性的標志，也是腫瘤復發(fā)的強力預測指標。

對于早期化療過程引起的CTCs變化是否需要更改化療方案，最近有研究[5]已得出結論：對于在接受一線化療21 d后出現(xiàn)持續(xù)增長CTCs的轉移性乳腺癌患者，早期改變化療方案并不延長總體生存率，對于這些患者而言，一個有效的綜合治療方案，要好于標準化療。然而，如何利用CTCs檢測化療效果及指導臨床治療仍需更多相關的臨床研究。

2 CTCs與乳腺癌內分泌治療

目前臨床上根據乳腺癌原發(fā)腫瘤雌激素受體(estrogen receptor，ER)及孕激素受體(progesterone receptor，PR)過表達情況，來決定是否用內分泌治療。但研究發(fā)現(xiàn)，同樣存在著原發(fā)腫瘤組織學ER及PR表達與外周血中CTCs的ER及PR表達不一致性及原發(fā)腫瘤細胞脫落變成CTCs過程中的ER及PR表達存在著丟失和獲得的情況。Gradilone等[6]發(fā)現(xiàn)16例原發(fā)腫瘤組織學ER陽性的患者中有10例患者外周血CTCs ER陰性，而在12例原發(fā)腫瘤組織學ER陰性的患者中未發(fā)現(xiàn)外周血中CTCs ER陽性者。同樣，Aktas等[7]發(fā)現(xiàn)在62例原發(fā)腫瘤組織學ER陽性的患者中有48例CTCs ER陰性者，而原發(fā)腫瘤組織學PR陽性的53例患者中有46例CTCs不表達PR。至今僅有1篇研究報道了乳腺癌內分泌治療對CTCs中ER表達的影響。Nadal等[8]研究乳腺癌輔助治療(包括化療、內分泌及靶向治療)3個周期后CTCs中ER、PR的變化，發(fā)現(xiàn)治療前、后8例原發(fā)腫瘤組織學ER陽性患者中有2例由CTCs ER陽性轉變成陰性，對此，尚需更多的相關臨床研究。

目前，乳腺癌中存在著原發(fā)腫瘤與CTCs ER表達的異質性，但由于檢測方法尚未統(tǒng)一，定義CTCs ER表達陽性的閾值尚未明確，仍需大量研究確定與臨床預后相關的閾值。另外，乳腺癌內分泌治療是否讓原發(fā)腫瘤組織學ER陰性但CTCs ER陽性的患者受益同樣需要相關臨床研究證實。

3 CTCs與乳腺癌分子靶向治療

作為乳腺癌的分子靶向治療的目標，原癌基因人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的表達在治療及預后過程中非常重要。因為HER2在20%～50%乳腺癌患者的原發(fā)腫瘤中是過表達的，其過表達意味著乳腺癌患者預后不良[9]。目前，抗HER2治療的藥物有曲妥珠單抗、拉帕替尼等，它們聯(lián)合化療或序貫治療均可以顯著降低乳腺癌的局部復發(fā)，改善患者預后[10-11]。

現(xiàn)在有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者外周血中的CTCs也存在著HER2過表達，而且同一乳腺癌患者原發(fā)腫瘤與CTCs中HER2表達存在顯著差異。2009年Peatrin等[12]用CellSearch系統(tǒng)檢測66例進展期乳腺癌患者外周血中CTCs HER2的表達，發(fā)現(xiàn)29%(8/28)的原發(fā)腫瘤組織學HER2陰性但CTCs HER2陽性，42%(5/12)的原發(fā)腫瘤組織學HER2陽性但CTCs HER2陰性。另外，2012年Hayashi等[13]用CellSearch系統(tǒng)檢測52例剛開始第一個系統(tǒng)治療的轉移性乳腺癌患者外周血中CTCs HER2表達，發(fā)現(xiàn)14%(3/22)的原發(fā)腫瘤組織學HER2陰性但CTCs HER2陽性，44%(4/9)的原發(fā)腫瘤組織學HER2陽性但CTCs HER2陰性。

只有少量的研究探討CTCs HER2過表達的臨床意義，發(fā)現(xiàn)不管原發(fā)腫瘤組織學HER2水平如何，CTCs HER2陽性是原發(fā)性乳腺癌和轉移性乳腺癌的一個不利的預后指標。Apostolaki等[14]利用RT-PCR研究了Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌輔助化療后外周血CTCs HER2陽性與預后的關系，發(fā)現(xiàn)化療后CTCs HER2陽性與無病生存期的減少相關(P=0.006)，但與總生存期無關(P=0.2)。另外，Hayashi等[13]利用CellSearch研究轉移性乳腺癌患者外周血CTCs HER2陽性與預后的關系，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)治療后外周血CTCs HER2陽性者比陰性者的無病進展期(P=0.001)和總生存期(P=0.013)更短。

目前，臨床上依據原發(fā)腫瘤組織學的HER2表達情況，來決定是否給予患者以抗HER2的靶向治療。而對于存在著原發(fā)腫瘤組織學HER2陰性而CTCs HER2陽性的乳腺癌患者，早在2004年Meng等[15]對其進行了研究。他們篩選出的9例原發(fā)腫瘤組織學HER2陰性而CTCs HER2陽性的患者，4例接受曲妥珠單抗治療，其中3例有效(1例患者完全緩解，2例患者部分緩解)。說明在一定程度上，原發(fā)腫瘤組織學HER2陰性而CTCs HER2陽性的患者仍可在曲妥珠單抗治療中獲益。另外，Liu等[16]對原發(fā)腫瘤組織學HER2陽性的27例患者根據其CTCs HER2的陽性情況(閾值為HER2 3+>30%)和是否接受曲妥珠單抗治療分成4組，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤組織學HER2陽性及CTCs HER2陽性接受曲妥珠單抗治療組的中位無病進展期明顯優(yōu)于其他各組。另外，原發(fā)腫瘤組織學HER2陽性而CTCs HER2陰性者接受曲妥珠單抗治療與不接受曲妥珠單抗治療相比較，中位無病進展期無明顯提高(2.5個月vs0.9個月，P=0.499)，這在一定程度上說明，即使原發(fā)腫瘤組織學HER2陽性而CTCs HER2陰性對接受曲妥珠單抗治療未必獲益。所以，乳腺癌患者外周血中CTCs HER2表達水平對其在抗HER2治療中是否獲益，仍需要做大量相關的臨床研究。

原發(fā)腫瘤組織學及外周血中CTCs HER2表達存在差異，可能部分源于檢測技術或方法的不同及靈敏度或閾值的不同，但不能否認的是，有部分來源于病理生理的原因。Munzone等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌進展或治療過程中存在CTCs HER2的丟失和獲得的現(xiàn)象，這也證實HER2表達的差異有源于乳腺癌病理生理的可能。雖然有部分研究已證實:原發(fā)腫瘤組織學HER2陰性而CTCs HER2陽性的患者仍可在曲妥珠單抗治療中獲益，原發(fā)腫瘤組織學HER2陽性而CTCs HER2陰性者接受曲妥珠單抗治療未必獲益，但這些研究都是小樣本、單中心研究。關于是否依據CTCs HER2過表達水平來對乳腺癌進行抗HER2治療，仍需要前瞻性、大樣本、多中心、雙盲的研究。

4 結 論

乳腺癌CTCs對于評價療效、指導臨床治療及評估臨床預后均有一定臨床價值。但由于目前尚缺乏統(tǒng)一的公認的CTCs檢測儀器及評價臨床療效的閾值，其應用于臨床檢測及指導臨床治療為時尚早，仍需要大量的前瞻性、大樣本、多中心的相關臨床研究。盡管如此，但我們相信在乳腺癌的分子分型治療時代，外周血中CTCs的分子分型將代替原發(fā)腫瘤組織學的分子分型，這將更好地指導臨床治療，使患者得到更佳的臨床療效，最終實現(xiàn)乳腺癌個體化治療。

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2014-10-23

2015-01-23

錢柏鋒(1990-)，男，浙江慈溪人，在讀碩士研究生。E-mail:mike1232006@126.com

石欣 E-mail:shixined@126.com

錢柏鋒，尹鑫，石欣.乳腺癌循環(huán)腫瘤細胞臨床研究進展[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2015，34(3):476-478.

R737.9

A

1671-6264(2015)03-0476-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.037