陳冬瓊 李 欽

云南省中醫(yī)醫(yī)院(昆明650021)

宮-腹腔鏡聯(lián)合活血中藥灌腸治療輸卵管性不孕及對(duì)IL-6作用的臨床研究*

陳冬瓊 李 欽△

云南省中醫(yī)醫(yī)院(昆明650021)

目的:觀察輸卵管性不孕宮-腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合活血中藥灌腸治療的臨床療效。方法:將我院行宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的80例輸卵管性不孕患者隨機(jī)分為兩組，每組各40例，治療組患者在宮-腹腔鏡術(shù)治療后予以常規(guī)抗生素及活血中藥灌腸治療，對(duì)照組患者宮-腹腔鏡術(shù)后只予常規(guī)抗生素治療。觀察治療前、術(shù)后半年患者輸卵管通暢情況、中醫(yī)癥狀總積分、中醫(yī)證候療效及炎癥介質(zhì)IL-6 的變化情況。結(jié)果:治療組半年后，患者輸卵管通暢療效的總有效率比對(duì)照組有一定程度的提高，但兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組中醫(yī)癥狀總積分比對(duì)照組顯著降低、中醫(yī)證候療效顯著(P<0.05)；在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，治療組患者血漿IL-6的含量也顯著降低(P<0.05)。結(jié)論: 宮-腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合活血中藥灌腸法是治療輸卵管性不孕癥有效的方法，可有效改善患者中醫(yī)癥狀、減少炎癥介質(zhì)的釋放，在一定程度上降低輸卵管再通后的復(fù)粘率。

研究表明，輸卵管性不孕約占女性不孕患者的1/3,近年來隨著急、慢性輸卵管炎癥的上升以及人工流產(chǎn)增加等因素,導(dǎo)致本病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。臨床上宮-腹鏡聯(lián)合可充分發(fā)揮腹腔鏡和宮腔鏡各自的優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)了二者單獨(dú)運(yùn)用于手術(shù)時(shí)的不足，成為目前輸卵管性不孕患者的首選治療措施，但宮-腹腔鏡聯(lián)合術(shù)也有其不足之處，如治療后后仍有40%[1]再次形成粘連，因此術(shù)后防粘連也顯得至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)IL-6參與輸卵管慢性炎癥的過程，最終導(dǎo)致輸卵管局部組織粘連及肉芽組織的生長(zhǎng)[2]。

本研究從中西醫(yī)結(jié)合角度入手，通過觀察宮-腹腔鏡聯(lián)合中藥灌腸對(duì)輸卵管阻塞性不孕患者輸卵管通暢情況、宮內(nèi)妊娠率、中醫(yī)癥狀、證候療效及對(duì)IL-6的影響，探討宮-腹腔鏡聯(lián)合中藥灌腸在輸卵管阻塞性不孕治療中的可能作用及其作用機(jī)制，提高輸卵管阻塞性不孕的臨床治療水平。

臨床資料 收集2013～2014年我院行宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕患者80例，年齡23～35歲，均經(jīng)子宮輸卵管造影術(shù)確診為一側(cè)或雙側(cè)輸卵管梗阻或通而不暢。

患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組40例患者宮-腹腔鏡術(shù)后予以常規(guī)抗生素及中藥灌腸治療；對(duì)照組40例患者宮-腹腔鏡術(shù)后只予常規(guī)抗生素治療。兩組患者年齡、不孕年限、不孕類型、輸卵管堵塞情況等一般資料相比差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料

治療方法 宮-腹腔鏡聯(lián)合術(shù)：手術(shù)于月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行，術(shù)前12h禁食及禁水，給予灌腸。過程：靜脈麻醉后，取膀胱截石位，于臍孔下緣取10mm左右的縱向切口，置入套管針，建立CO2氣腹壓(12mmHg)，放入腹腔鏡，仔細(xì)探查子宮、輸卵管、卵巢及盆腔的粘連情況；在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處進(jìn)行穿刺，分別置入5mm套管針作為操作孔，對(duì)視野中的粘連帶進(jìn)行鈍、銳性分離，術(shù)中盡可能恢復(fù)子宮、卵巢及輸卵管的正常形態(tài)和解剖位置，去掉卵巢及輸卵管溝的薄膜性粘連及卵巢表面薄膜包裹，以利于傘端捕捉卵細(xì)胞。操作完畢后，分別找到左、右輸側(cè)卵管開口，緩慢插入輸卵管導(dǎo)管，用亞甲藍(lán)稀釋液進(jìn)行通液，通液速度不宜過快，在腹腔鏡下觀察液體在輸卵管中通過的情況，判斷阻塞的位置。對(duì)不同的部位采取相應(yīng)的手術(shù)治療：輸卵管傘端閉鎖者進(jìn)行輸卵管造口術(shù)，在閉鎖中央處呈“十”字切口達(dá)管腔，傘端外翻縫合固定成袖套狀。輸卵管近端粘連阻塞者用導(dǎo)管插入配套導(dǎo)絲于輸卵管導(dǎo)管中，在腹腔鏡監(jiān)視下逐漸推至阻塞部位，感覺阻力消失后緩慢拔出導(dǎo)絲，再次經(jīng)輸卵管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)稀釋液，觀察傘端有無液體流出，如有液體流出則治療成功。術(shù)后用抗生素3d預(yù)防感染。

中藥灌腸法：采用黃柏、丹參、敗醬草、大血藤、炒蒼術(shù)、苦參、赤芍、路路通、白花蛇舌草各20g，3劑，每劑濃煎300mL，分3袋裝，1d100mL灌腸，9d為1療程，1療程后停藥。

術(shù)后半年隨訪，進(jìn)行輸卵管通暢療效評(píng)定及中醫(yī)證候判定，采集患者靜脈血2mL，EDTA抗凝，3000轉(zhuǎn)離心30min，分離血漿，轉(zhuǎn)入無菌離心管中備用，-80℃保存。

療效標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管通暢評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考高慧[3]等標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈:子宮輸卵管通液證明輸卵管通暢或己妊娠。好轉(zhuǎn):子宮輸卵管通液證明輸卵管通暢程度較前好轉(zhuǎn)。無效:治療前后無變化。

中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考李菲菲[4]等標(biāo)準(zhǔn)制定。

下腹脹痛或刺痛及腰骶脹痛等癥無減輕或有加重、難忍6分;疼痛明顯,但能忍受4分;輕微腹痛2分;無癥狀0分。經(jīng)行有血塊:有血塊、量多4分;血塊少2分;無癥狀0分。經(jīng)色紫黯:有癥狀2分,無癥狀0分。舌質(zhì)黯、有瘀斑:有癥狀2分,無癥狀0分。脈澀:有癥狀2分,無癥狀0分。

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候總療效。療效指數(shù)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。痊愈:n≥90%；顯效:66.67%≤n<90%；有效:33.3%≤n<66.67%；無效:n<33.3%。

IL-6含量檢測(cè) 血漿IL-6的檢測(cè)采用ELISA法。Biotek酶標(biāo)儀，型號(hào)：Elx800NB；人白介素6(IL-6)酶聯(lián)免疫分析試劑盒：上海博舜生物科技有限公司，批號(hào)：201410；按試劑盒內(nèi)的具體步驟進(jìn)行操作，上機(jī)檢測(cè)其A450值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov方法檢驗(yàn)變量是否服從正態(tài)性分布, 使用Levene,s test進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，兩組正態(tài)分布變量比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)法進(jìn)行兩兩比較，兩組非正態(tài)分布變量比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，取P<0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

治療結(jié)果 輸卵管通暢療效 治療組患者輸卵管通暢療效的總有效率與對(duì)照組相比有一定程度的提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者輸卵管通暢療效比較

中醫(yī)癥狀總積分 中醫(yī)癥狀總積分對(duì)照組與治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療前與治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較

注：與對(duì)照組相比▲P<0.05，與治療前相比△P<0.05,下同

中醫(yī)證候療效 中醫(yī)證候療效總有效率對(duì)照組與治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

IL-6含量IL-6含量對(duì)照組臨床療效與治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5。

表5 兩組患者IL-6含量(ng/mL)比較

討 論 目前，宮-腹腔鏡聯(lián)合術(shù)雖然可以在一定程度上恢復(fù)輸卵管性不孕患者輸卵管的外部形態(tài)及物理性通暢，但仍存在一定的局限性，如：不能迅速改善患者因長(zhǎng)期慢性炎癥刺激、粘連、積液所導(dǎo)致的輸卵管充血、水腫、僵硬而致的功能障礙；手術(shù)過程中由于輸卵管常受到機(jī)械化學(xué)等損傷和刺激可引起損傷部位出血、結(jié)痂、功能失常；而腹膜由于缺血、感染等原因?qū)w維蛋白的溶解能力降低，容易造成輸卵管再次粘連。研究發(fā)現(xiàn)宮-腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后仍有40%[2]再次形成粘連，因此術(shù)后防粘連也顯得至關(guān)重要。

中藥灌腸具有易釋放、易吸收、易擴(kuò)散的特點(diǎn)；在保證吸收較佳的基礎(chǔ)上，對(duì)于腹腔血供的影響也有積極的作用。在云南婦科名老中醫(yī)張良英教授的指導(dǎo)下，我們自擬中藥灌腸方，方中路路通、黃柏、絲瓜絡(luò)、赤芍、丹參、皂角刺、白花蛇舌草、敗醬草等具有活血化瘀、清熱利濕等功效,其中丹參、白花蛇舌草等對(duì)炎癥介質(zhì)IL-6具有抑制作用[5-6]，觀察中藥灌腸法在輸卵管阻塞性不孕患者宮-腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后中的作用及作用機(jī)制。

研究結(jié)果表明：治療組患者輸卵管通暢療效的總有效率比對(duì)照組有一定程度的提高，但兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組中醫(yī)癥狀總積分比對(duì)照組顯著降低、中醫(yī)證候療效顯著；在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，治療組患者血漿IL-6的含量也顯著降低。這提示我們宮-腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥灌腸法是臨床輸卵管性不孕癥治療的有效方法，可有效改善患者中醫(yī)癥狀、減少炎癥介質(zhì)的釋放，在一定程度上降低輸卵管再通后的復(fù)粘率。

[1] 李雯華.輸卵管不孕患者盆腔粘連程度與術(shù)后妊娠率關(guān)系的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,1(18):49-50.

[2] 朱曉芙,程 蕾,孫 峰,等.消瘀理沖湯對(duì)慢性輸卵管炎性大鼠IL-6與TNF-α的影響[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(5)：732-735.

[3] 高 慧,曹秀梅,王玉環(huán),等.中藥保留灌腸加理療治療輸卵管阻塞性不孕癥臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(12):2062-2064.

[4] 李菲菲,匡繼林,尹一蘭,等.中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕的臨床研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,16(8):22-24.

[5] 曹 哲,李 麗,劉 剛,等.丹參注射液聯(lián)合尼莫地平治療高血壓腦出血患者對(duì)血清IL-1β、IL-6、CRP水平影響分析[J].臨床合理用藥,2015,8(29):135-136.

[6] 李秀萍,孫樹凱,魏 軍,等.白花蛇舌草對(duì)肝損傷小鼠T細(xì)胞亞群、TNF-α和IL-6的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(6):495-497.

(收稿2015-04-11；修回2015-05-09)

Palace - Combined laparoscopic plus TCM enema therapy in the treatment of tubal infertility and on the role of IL-6

Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

(Kunming 650021) Chen Dongqiong Li Qin

Objective：To investigate the clinical efficacy of tubal infertility laparoscopy surgery combined with enema therapy.Methods：The 80 cases of tubal infertility palace laparoscopic surgery in our hospital treatment were randomly divided into two groups, each of 40 patients, the treatment group Palace - laparoscopic surgery to be routine antibiotics and enema treatment Palace of the patients in the control group - only to conventional laparoscopic surgery antibiotics.Observed before treatment, after six months in patients with tubal patency, clinical symptoms total score, TCM syndromes and inflammatory mediators IL-6 to changing circumstances.Results：After six months of treatment group, patients with tubal patency efficacy of the total efficiency of a certain degree of improvement than the control group, but there was no statistically significant difference compared (P> 0.05), significantly lower symptom total score of TCM treatment group than in the control group TCM syndromes significantly (P<0.05); in the laboratory indicators, IL-6 content of plasma-treated patients was also significantly lower (P<0.05).Conclusion:Palace - the laparoscopic surgery combined traditional Chinese medicine enema method is an effective method in treatment of tubal infertility, which can effectively improve TCM symptoms and reduce the release of inflammatory mediators, to a certain extent, reduce the fallopian tube recanalization after complex adhesive rate.

Infertility, female /integrated Chinese traditional and western medicine therapy Laparoscopes Hysteroscopes Activating blood Enema

*云南省醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)設(shè)研究機(jī)構(gòu)科研項(xiàng)目(2014NS304)

不育, 女性/中西醫(yī)結(jié)合療法 腹腔鏡 宮腔鏡 活血 灌腸

R711.6

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.022

△云南省中醫(yī)中藥研究院 (昆明 650223)