張孝興 李 倩 康淑紅 楊 英 劉銀娜

陜西省寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院(寶雞721000)

炎琥寧配合持續(xù)氣道正壓通氣治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的臨床意義

張孝興 李 倩 康淑紅 楊 英 劉銀娜

陜西省寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院(寶雞721000)

目的：探討持續(xù)氣道正壓通氣結(jié)合炎琥寧治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的臨床意義。方法：先天性心臟病合并重癥肺炎患兒60例根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)治療措施及持續(xù)氣道正壓通氣治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予炎琥寧進(jìn)行治療。結(jié)果：治療后1h后經(jīng)過觀察，治療組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組PaO2和SaO2對(duì)比無明顯差異(P>0.05)；在治療1h、6h后，兩組的PaO2和SaO2顯著升高(P<0.05)，不過治療組與對(duì)照組相比，PaO2和SaO2升高更加明顯，組間對(duì)比差異明顯(P<0.05)。治療前，兩組血清BNP含量無顯著差異，治療后均明顯上升(P<0.05)，同時(shí)治療組的血清BNP含量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：持續(xù)氣道正壓通氣結(jié)合炎琥寧治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒可使患兒的動(dòng)脈血氧飽和度和血氧分壓迅速而顯著提高，臨床癥狀明顯改善，其作用的發(fā)揮與降低血清BNP表達(dá)有關(guān)。

小兒重癥肺炎是引起兒童死亡的主要原因之一，其中為5歲以下兒童死亡的第一原因。而先天性心臟病又是兒科常見的常見急癥之一，可導(dǎo)致患兒心功能減退，雖經(jīng)發(fā)揮代償能力，仍不能泵出足夠的氧合血，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的預(yù)后結(jié)果[1]。如果先天性心臟病合并重癥肺炎未第一時(shí)間正確診斷，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克，進(jìn)而危及患兒生命[1]。在臨床表現(xiàn)上，先天性心臟病合并重癥肺炎常迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，從而引起換氣功能和肺通氣障礙，且機(jī)體會(huì)呼吸加快，氧耗增加，致使疾病加重[2]。在治療，迅速有效糾正嚴(yán)重低氧血癥是搶救先天性心臟病合并重癥肺炎的關(guān)鍵，其中最重要的一點(diǎn)就是建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，提供呼吸支持。常規(guī)使用的有創(chuàng)人工通氣對(duì)患兒有一定創(chuàng)傷，也會(huì)帶來許多并發(fā)癥[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)通氣得到了廣泛應(yīng)用，具有應(yīng)用迅速、操作方便、并發(fā)癥少、效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。而持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療(Continuous positive airway pressure treatment，CPAP)可促使患兒的動(dòng)脈血氧飽和度和血氧分壓迅速而顯著提高，臨床癥狀明顯改善[4]。在病毒感染早期，炎琥寧可以抑制毛細(xì)血管通透性增高，同時(shí)抑制炎性滲出及水腫，在治療肺炎感染患兒有一定的效果[5]。本文為此具體探討了CPAP結(jié)合炎琥寧治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的臨床療效，報(bào)道如下。

臨床資料 2011年12月～2014年9月選擇我院兒科病房收治的60例先天性心臟病合并重癥肺炎患兒，患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍為3～10歲；所有患兒均符合先天性心臟病合并重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月；既往有心臟病史，突發(fā)呼吸困難或原有慢性心衰病情突然加重；急診入院(發(fā)病到救治<24h)；家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)多器官衰竭、終末端心衰及氣道分泌物過多患兒。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則，將60例患兒分為治療組與對(duì)照組，每組30例，兩組的性別、年齡、心率等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比

治療方法 基礎(chǔ)治療：包括吸氧(選擇鼻導(dǎo)管高流量供氧)、鎮(zhèn)靜、抗感染，靜注西地蘭(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178)0.02～0.04mg/kg·d，同時(shí)給予米力農(nóng)(國(guó)藥準(zhǔn)字H10970051)20～40μg/kg,5～10min緩慢靜注，以后每分鐘0.25～1.0μg/kg維持。

對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予CPAP治療，將氧氣與面罩上的側(cè)孔相連，然后連接CPAP呼吸機(jī)。呼吸機(jī)參數(shù)：通氣模式S/T，吸氣壓(IPAP)8cmH2O；呼氣壓(EPAP)4cmH2O，呼吸頻率16次/min，氧流量2L/min+空氣流量4L/min。

治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予炎琥寧注射液進(jìn)行治療，炎琥寧注射液( 國(guó)藥準(zhǔn)字H20052249m， 主要成分為脫水穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯加鈉鹽)劑量為5～10mg/kg·d，使用 5%葡萄注射液稀釋后靜脈滴注，1d1次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)：所有患兒分別于治療前、治療后1h和6h后抽取動(dòng)脈血查血?dú)夥治?，主要進(jìn)行PaO2和SaO2的檢測(cè)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療1h后臨床主要癥狀明顯緩解，呼吸、心率等生命體征恢復(fù)正常為顯效；治療1h后，患兒呼吸、心率、等指標(biāo)改善為有效；臨床癥狀不改善甚至加重，患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙為無效。

血液標(biāo)本檢測(cè) 所有患者在入院后30min內(nèi)采靜脈血2mL，采集標(biāo)本后即刻進(jìn)行檢驗(yàn)，BNP檢測(cè)使用Triage⑧Meterpro熒光免疫分析儀(美國(guó)BD公司生產(chǎn))，通過免疫熒光干式定量法測(cè)定BNP含量，嚴(yán)重按照操作說明書進(jìn)行操作。同時(shí)在治療后第3天進(jìn)行再一次檢測(cè)BNP的含量。

治療結(jié)果 療效對(duì)比 治療后1h后經(jīng)過觀察，治療組與對(duì)照組的總有效率分別為90.0%和60.0%，治療組的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效對(duì)比(n)

PaO2和SaO2的變化對(duì)比 經(jīng)過觀察，治療前兩組PaO2和SaO2對(duì)比無明顯差異(P>0.05)；在治療1h、6h后，兩組的PaO2和SaO2顯著升高(P<0.05)，不過治療組與對(duì)照組相比，PaO2和SaO2升高更加明顯，組間對(duì)比差異明顯(P<0.05)。見表3。

BNP含量對(duì)比 治療前，兩組血清BNP含量無顯著性差異，治療后兩組血清BNP含量都呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)(P<0.05)，同時(shí)治療組的血清BNP含量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后PaO2和SaO2的比較

表4 兩組治療前后的血清BNP

討 論 雖然隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，先天性心臟病患兒的發(fā)病率在逐年降低，但是由于診斷技術(shù)的缺陷，我國(guó)先天性心臟病患兒還在一個(gè)很大的群體，需要進(jìn)行合理的干預(yù)[6]。先天性心臟病除了自身疾病外，也可導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。目前研究認(rèn)為先天性心臟病合并重癥肺炎在發(fā)病中，其病原體及其產(chǎn)生的一些蛋白質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致微血栓形成及微循環(huán)障礙[7]。而且患兒的支氣管及氣管管腔在解剖學(xué)上相對(duì)狹窄，加上患兒的肺泡數(shù)量少，更容易發(fā)生肺部感染。同時(shí)現(xiàn)代研究認(rèn)為先天性心臟病合并重癥肺炎會(huì)刺激多種炎性因子水平，從而引發(fā)相關(guān)疾病的發(fā)生。兩者的互相影響可致使右心血液回流發(fā)生障礙，體循環(huán)淤血，使機(jī)體的心輸出量下，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)有較明顯的紫紺、鼻翼扇動(dòng)、呼吸困難、三凹征、煩躁、肺濕噦音，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。

先天性心臟病屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”、“怔忡”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天稟賦不足，心臟成而未全，先天發(fā)育畸形所致。病機(jī)多屬氣血虧虛，兼血脈淤滯，衛(wèi)外不固。病變臟腑主要在心、脾、腎。先心病患兒出生后即發(fā)病，此為先天不充，腎氣虧虛之表現(xiàn)。先天稟賦不足，加上后天失養(yǎng)，導(dǎo)致心氣不足，故出現(xiàn)心悸、氣促；心肺不足，形氣未充，表衛(wèi)不固，更易受外協(xié)侵襲而出現(xiàn)感冒、咳嗽，肺失宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱灼津，煉液成痰，阻于氣道，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻煽、發(fā)熱等肺氣閉塞的癥候，發(fā)為肺炎哮喘[8]。

在治療中，由于疾病的危重性，當(dāng)前多采用保守治療，常規(guī)研究主張?jiān)诳垢腥尽⑽?、?zhèn)靜的基礎(chǔ)上改善心功能。其中西地蘭抗可以使心肌收縮蛋白發(fā)生激動(dòng)，進(jìn)而增加心肌細(xì)胞的收縮能力。由于其負(fù)性頻率作用，使舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，有利于增加心肌血供[9]。而米力農(nóng)可以降低竇房結(jié)的自律性，使房室結(jié)傳導(dǎo)速度減緩，這樣可以使心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，進(jìn)而減慢心率，改善預(yù)后。而在通氣治療中，CPAP會(huì)增加肺泡內(nèi)壓，擴(kuò)張支氣管；也會(huì)減輕肺水腫并且增加有效氣體交換面積，從而改善低氧血癥。對(duì)于心功能的改善中，其可以使胸內(nèi)壓增加，降低心臟前負(fù)荷[10]。穿心蓮味苦性寒，入心、肺、大腸、膀胱經(jīng)，具有清熱解毒消腫止痛的功效，炎琥寧主要成分為穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半酯，藥理上具有解熱、消炎、殺菌、抗病毒等多重功效，還有增強(qiáng)免疫的功能。在病毒感染早期，其可以抑制毛細(xì)血管通透性增高，同時(shí)可以抑制炎性滲出及水腫，其對(duì)流感病毒、呼吸道合胞病毒等均有滅活作用。本文治療后1h后，治療組有效率明顯高于對(duì)照組 ，也說明炎琥寧的應(yīng)用能提高治療效果。

在先天性心臟病合并重癥肺炎患兒中，由于心輸出量進(jìn)一步減少，組織器官灌注減少，可導(dǎo)致二氧化碳潴留增加[11]。無創(chuàng)正壓通氣可改善低氧血癥，增加心肌的供氧，從而改善心臟功能。而炎琥寧也具有較強(qiáng)的抗病毒和抗消炎以及免疫調(diào)節(jié)的效果，能夠有效的殺滅與抑制多數(shù)的革蘭氏陽(yáng)性與陰性菌，并抑制病毒DNA的復(fù)制。本文治療前兩組PaO2和SaO2對(duì)比無明顯差異 ；在治療1h、6h后，兩組的PaO2和SaO2顯著升高 ，不過治療組與對(duì)照組相比，PaO2和SaO2升高更加明顯，組間對(duì)比差異明顯 。表明合理應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可糾正患兒低氧血癥，從而改善預(yù)后。 常規(guī)研究認(rèn)為血清BNP是評(píng)估心功能惡化的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)。心臟內(nèi)BNP主要存在于心房，當(dāng)心室容量負(fù)荷增加時(shí)會(huì)迅速刺激、大量合成BNP分泌入血[12]。CPAP可使胸腔負(fù)壓下降，甚至為正壓，使左心室跨壁壓下降，改善冠狀動(dòng)脈血供，心肌供氧增加；減輕通氣與血流灌注比例失調(diào)，提高氧分壓，能夠促進(jìn)血清BNP含量恢復(fù)正常。本文治療前，兩組患兒血清BNP含量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組血清BNP含量都呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì) ，同時(shí)治療組的血清BNP含量明顯高于對(duì)照組 。也說明炎琥寧的應(yīng)用能改善血?dú)庵笜?biāo)，其作用的發(fā)揮與降低血清BNP表達(dá)有關(guān)。

總之，CPAP結(jié)合炎琥寧治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒可使患兒的動(dòng)脈血氧飽和度和血氧分壓迅速而顯著提高，臨床癥狀明顯改善，其作用的發(fā)揮與降低血清BNP表達(dá)有關(guān)。

[1] 王立平.胃粘膜pH值測(cè)定對(duì)小兒重癥肺炎合并胃粘膜損傷的診斷價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(3):319-321.

[2] 王敬才,張少丹.米力農(nóng)與西地蘭治療嬰幼兒重癥肺炎合并盡力衰竭的臨床療效觀察[D].河北醫(yī)科大學(xué),2012:113-115.

[3] 迪力娜爾,黃成姣,周小琴.156例重癥難治性肺炎呼吸道分泌物培養(yǎng)病原學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2013,23(2):103-106.

[4] 盧翠俠,張念陪.經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床研究[J].中國(guó)臨床研究,2013,26(2):1360-1362.

[5] 姚丹梅,張立華.頭孢噻肟鈉與炎琥寧治療下呼吸道感染臨床觀察[J].醫(yī)藥與保健,2014,(3):72-72,75.

[6] 包 敏,潘廣玉,劉 晨,等.持續(xù)氣道正壓通氣復(fù)雜重癥先天性心臟病嬰幼兒合并肺部感染的手術(shù)治療[J].中華外科雜志,2014,52(7):489-496.

[7] 宋建平,王啟榮,關(guān)有萍.熱毒寧注射液佐治小兒肺炎支原體肺炎85例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,03(02):168-169.

[8] 陳志強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:26.

[9] Condliffe R, Elliot CA, Hurdman J, et al. Ambrisentan therapy in pulmonary hypertension: clinical use and tolerability in a referral centre[J].Ther Adv Respir Dis,2014,8(3):71-77.

[10] 楊春鳳,徐長(zhǎng)妍,李玉梅.繼發(fā)性新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓高危因素的臨床分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2013,20(5):523-525.

[11] 宋星宇,胡起波,許 忠,等.肺炎支原體感染患兒血清中IL-8和TNF-α的變化情況探討[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28(11):1758-1759.

[12] Zuo Y, Yang Y, Hong J, et al. Analysis on diagnosis and treatment of 15 cases with severe influenza A[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi,2014,52(2):142-145.

(收稿2015-06-19；修回2015-07-23)

The clinical significance of continuous positive airway pressure combined Yanhuning injection for treating congenital heart disease with severe pneumonia in children

Zhang Xiaoxing Li Qian Kang Shuhong et al

Department of Paediatrics, The Children's Hospital, The Maternal andChild Healthcare Hospital( Baoji 721000)

Objective: To investigate the clinical significance of continuous positive airway pressure combined Yanhuning injection for treating congenital heart disease with severe pneumonia in children. Methods: 60 congenital heart disease with severe pneumonia children based on the principle of random draw were equally divided into the treatment group and the control group, the control group were received conventional treatment and continuous positive airway pressure, the treatment group were added the Yanhuning injection treatment. Results: After treatment 1h through observation, the total efficiency of the treatment group and the control group were 90.0% and 60.0% respectively that compared were significantly difference (P<0.05). The PaO2and SaO2values compared between the two groups before treatment had no significant difference (P> 0.05); After treatment 1h, 6h, the PaO2and SaO2values in the both groups were significantly higher (P<0.05), but the treatment group compared with the control group, PaO2and SaO2were increased more obvious than the control group(P<0.05). The serum BNP levels comparison between the two groups were not statistically significant before treatment, after treatment, the serum BNP levels were showed a clear upward trend (P<0.05), while serum BNP levels in the treatment group were significantly higher (P<0.05 ). Conclusion: CPAP intermittent positive pressure ventilation combined Yanhuning injection in the treatment of severe pneumonia in children with congenital heart disease can quickly improve arterial oxygen saturation and blood oxygen and improve clinical symptoms, it plays its role expressions may be related to lower serum BNP expression.

Pneumonia/ traditional Chinese medicine therapy Continuous positive airway pressure @Yanhuning injection

肺炎/中醫(yī)藥療法 連續(xù)氣道正壓通氣 @炎琥寧

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.025