黃仕善，許 愛，陶建青，曾秀麗

雙相情感障礙（BPD）是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。該病功能殘疾相對較高、病程復(fù)雜、易復(fù)發(fā)、治療難度大，長期以來，一直受到各國精神衛(wèi)生工作者的高度重視和廣泛關(guān)注［1］。2004年WHO將雙相情感障礙列為世界所有年齡段第12種最常見的中度至重度致殘性疾病［2］。有研究顯示，認(rèn)知功能受損是雙相障礙病人在緩解期仍然無法恢復(fù)社會功能的重要原因［3］。因此，研究雙相障礙病人認(rèn)知功能康復(fù)和護(hù)理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)主要對雙相障礙認(rèn)知功能損害特點(diǎn)及非藥物干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以便更系統(tǒng)、更全面地了解雙相障礙認(rèn)知功能損害，采取針對性干預(yù)措施，發(fā)展更科學(xué)有效的認(rèn)知康復(fù)手段。

1 認(rèn)知功能和認(rèn)知功能障礙的定義

認(rèn)知功能又稱神經(jīng)認(rèn)知功能，指人腦對信息加工處理的能力，也就是由大量分工不同而在結(jié)構(gòu)與功能上密切相關(guān)的神經(jīng)元構(gòu)成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)所具有的一系列功能。包括分辨、整合信息并對之進(jìn)行加工處理，在此基礎(chǔ)上形成解決問題、完成任務(wù)的綜合能力，包含視覺追蹤、工作記憶、邏輯推理與計(jì)劃能力等幾個(gè)方面。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括記憶、運(yùn)算、時(shí)間、空間定向、結(jié)構(gòu)能力、語言理解和表達(dá)、執(zhí)行能力等方面。認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度的認(rèn)知功能損害到嚴(yán)重的癡呆。

2 雙相情感障礙認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)

既往認(rèn)為，情感性精神障礙作為一種非衰退性功能性疾病，即便病程具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，經(jīng)治療后可以恢復(fù)正常狀態(tài)。但隨著國內(nèi)外對抑郁癥病人認(rèn)知功能研究的不斷深入，目前普遍認(rèn)為情感性精神障礙伴有認(rèn)知功能損害。Martinez－Aran等［4］發(fā)現(xiàn)，雙相障礙病人不管是否合并精神病性癥狀，其認(rèn)知功能損害都是存在的。有大量國內(nèi)外學(xué)者的研究證明：雙相障礙病人在整個(gè)病程中都存在局域性的認(rèn)知功能損害，主要表現(xiàn)在注意力、言語學(xué)習(xí)和記憶、視覺記憶、執(zhí)行功能等領(lǐng)域的缺陷［5－9］。Pavuluri等［10］研究發(fā)現(xiàn)，無論是未經(jīng)治療的急性期或是經(jīng)治療后緩解期的兒科病人都存在注意力、執(zhí)行功能、工作記憶力、語言學(xué)習(xí)等方面的認(rèn)知功能缺陷；而未經(jīng)治療的急性期病人認(rèn)知功能損害更加嚴(yán)重，提示藥物治療可以減輕認(rèn)知功能障礙，但并不能消除其損害。卞清濤［11］對緩解期病人的認(rèn)知功能進(jìn)行初步探討，研究結(jié)果顯示雙相情感障礙緩解期病人總記憶智商、長時(shí)記憶、短時(shí)記憶和瞬時(shí)記憶均有不同程度損害，而無明顯的智能損害，同時(shí)還提示雙相情感障礙緩解期病人存在執(zhí)行功能障礙。無論是記憶力降低，還是執(zhí)行功能受損，均從不同側(cè)面反映了雙相情感障礙緩解期病人可能存在不同程度的認(rèn)知功能損害，從而導(dǎo)致病人日常生活和社會功能受損。

3 非藥物認(rèn)知干預(yù)措施和效果

3.1 認(rèn)知行為療法 雙相情感障礙病人的想法、情感和行為有內(nèi)在的聯(lián)系，如果給予病人較多和正確的有關(guān)疾病教育的知識，改變或糾正不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，對其治療和康復(fù)或許效果更為顯著。Lam等［12］研究證實(shí)，行為治療可以預(yù)防雙相障礙抑郁復(fù)發(fā)、降低抑郁嚴(yán)重性評分及抑郁發(fā)作時(shí)間、改善病人的藥物治療依從性（由治療醫(yī)師評估）和社會功能，可以作為雙相情感障礙藥物治療的有益輔助治療。鄭尤民等［13］采取支持性心理治療、健康心理教育、心理溝通、放松訓(xùn)練、行為治療：在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行生活技能訓(xùn)練、社會技能訓(xùn)練、文體活動訓(xùn)練、院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練及職業(yè)康復(fù)等。研究結(jié)果表明，認(rèn)知治療能改善雙相障礙病人的認(rèn)知功能。劉文娟等［14］復(fù)習(xí)了國外近年來用于治療雙相障礙的常用心理社會治療方法，提出對雙相障礙病人在藥物治療的基礎(chǔ)上給予心理社會干預(yù)的必要性，以藥物治療為基礎(chǔ)，綜合應(yīng)用心理社會治療有助于雙相障礙病人提高對治療的依從性、改善對應(yīng)激性生活事件的應(yīng)對策略、預(yù)防復(fù)發(fā)以及全面改善社會功能和提高生活質(zhì)量。沈峰等［15］認(rèn)為，團(tuán)體認(rèn)知行為療法可提高康復(fù)期雙相障礙病人的自我與經(jīng)驗(yàn)的和諧水平，改善刻板性，提高病人的自尊水平。

3.2 人際和社會節(jié)律治療 人際治療理論基礎(chǔ)：有雙相情感障礙遺傳易感性的個(gè)體在遭遇應(yīng)激性人際關(guān)系事件時(shí)，觸發(fā)了情感癥狀的發(fā)作，尤其是抑郁癥狀，針對這些常見的人際關(guān)系情境，幫助病人學(xué)習(xí)辨別和認(rèn)識不恰當(dāng)?shù)纳缃环绞脚c其抑郁癥狀有密切聯(lián)系，從而改善病人的人際交往技能。研究結(jié)果顯示：人際和社會節(jié)律治療對預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)和減少自殺企圖是有益的［16］。紀(jì)廣芹［17］對緩解期雙相障礙病人進(jìn)行交往訓(xùn)練，包括學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流、模擬交往訓(xùn)練、社會實(shí)踐訓(xùn)練等。研究結(jié)果表明，交往訓(xùn)練能夠明顯改善緩解期雙相情感障礙病人社會功能缺陷，有利于緩解期雙相情感障礙病人社會功能的恢復(fù)和保持，有利于保持緩解期雙相情感障礙病人病情穩(wěn)定，改善病人的預(yù)后。

3.3 家庭治療 家庭治療的方法：在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予病人及家屬心理健康教育，減少家庭環(huán)境中的關(guān)系緊張，處理家庭成員間的溝通和提高問題解決的技能。教育內(nèi)容：雙相情感障礙的特點(diǎn)、癥狀、病程及治療。訓(xùn)練溝通技巧：主動傾聽、訓(xùn)練病人和家屬學(xué)會表達(dá)良好及不良感受。問題解決技能訓(xùn)練：這是家庭焦點(diǎn)治療的最后階段，包括訓(xùn)練病人與家人學(xué)會識別、明確和解決有關(guān)雙相情感障礙的家庭特殊問題。家庭焦點(diǎn)治療過程中需安排治療會談間隙期的家庭作業(yè)，使病人和家人在家中練習(xí)新的應(yīng)對技能。有研究表明：家庭治療對抑郁相的療效要優(yōu)于對躁狂相，家庭治療對抑郁癥狀的改善得益于改善了病人和親屬間的溝通和交流。與之不同，家庭治療對躁狂癥狀的改善得益于其提高了住院病人對鋰鹽和抗驚厥藥的依從性［18］。

3.4 心理教育 心理教育可分為個(gè)體心理教育和團(tuán)體心理教育。心理教育主要針對病人及其家屬，內(nèi)容包括：雙相情感障礙的相關(guān)知識、治療選擇以及如何識別復(fù)發(fā)的早期征象等，旨在癥狀加重或疾病復(fù)發(fā)前可以得到及時(shí)診斷與治療。另外，家屬學(xué)習(xí)應(yīng)對策略和問題解決技術(shù)可以更有效地幫助及處理病人的病情。研究結(jié)果顯示，個(gè)體心理教育在預(yù)防躁狂復(fù)發(fā)上有顯著療效，團(tuán)隊(duì)心理教育能縮短病人情緒發(fā)作時(shí)間，有效改善病人的社會和職業(yè)功能、生活質(zhì)量和治療安全性［19，20］。

3.5 護(hù)理干預(yù)

3.5.1 系統(tǒng)護(hù)理干預(yù) 劉才英等［21］研究結(jié)果顯示，通過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)（病人教育和家屬教育相結(jié)合），隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，藥物治療基礎(chǔ)上提供護(hù)理干預(yù)明顯降低了病人的復(fù)發(fā)率，改善病人社會功能及服藥依從性。

3.5.2 心理康復(fù) 謝雅芳等［22］研究顯示，在藥物治療的基礎(chǔ)上，采用知識宣教、安全護(hù)理、心理護(hù)理及情感支持、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、遵醫(yī)行為指導(dǎo)等強(qiáng)有力的心理康復(fù)治療措施，對改善雙相障礙病人的社會功能和生活質(zhì)量起到很好的促進(jìn)作用。

3.5.3 整體護(hù)理 王淑榮［23］通過對躁狂癥情感障礙病人實(shí)施整體護(hù)理，即改善病房環(huán)境、改善睡眠質(zhì)量、藥物治療指導(dǎo)、實(shí)施健康教育等措施，研究表明，整體護(hù)理能夠有效改善病人的身心狀態(tài)，提高治療依從性，利于病人康復(fù)。

3.5.4 人文護(hù)理 許紅梅等［24］研究結(jié)果顯示，人文關(guān)懷能矯正情感障礙病人的焦慮、抑郁及軀體癥狀，改善認(rèn)知行為，提高主觀幸福感和生活質(zhì)量。

3.5.5 工娛治療 龔玫芳等［25］認(rèn)為，根據(jù)病人的軀體狀況、年齡、興趣安排合適的項(xiàng)目，如利用跳繩、踢毽子、套圈、游園、書法、繪畫、籃球、羽毛球、健身器材訓(xùn)練、手工操作等活動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以改善雙相障礙抑郁相認(rèn)知功能。

4 小結(jié)

雙相障礙病人無論在急性期或緩解期都存在認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)在注意、記憶、執(zhí)行功能等方面的損害，藥物治療雖然可以幫助大部分病人控制好癥狀，但很多病人會反復(fù)復(fù)發(fā)，社會功能也不能完全恢復(fù)。研究表明：認(rèn)知療法對改善雙相障礙病人的社會功能和生活質(zhì)量起到很好的促進(jìn)作用，并成為治療雙相障礙重要的輔助手段［26］，但仍然有待完善和發(fā)展，已知的針對精神分裂癥病人的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方法，是否適用于雙相障礙病人，也值得進(jìn)一步探討。

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