曾煒

（南京市人力資源和社會保障信息管理中心，江蘇 南京 210002）

淺談南京人社醫(yī)療保險數據挖掘系統(tǒng)建設

曾煒

（南京市人力資源和社會保障信息管理中心，江蘇 南京 210002）

本文按照社會保險業(yè)務精細化管理要求，利用信息化手段實現醫(yī)療保險服務監(jiān)管、分析。南京人社醫(yī)療保險業(yè)務系統(tǒng)數據積累已達15年，充分具備數據挖掘、分析的條件。本文分析以信息化手段實現南京人社醫(yī)療保險業(yè)務監(jiān)管的切實可行性。

醫(yī)療保險；數據挖掘；系統(tǒng)建設

1 系統(tǒng)建設背景

南京市基本醫(yī)療保險制度自2001年啟動實施以來，參保覆蓋面逐步擴大，保障水平穩(wěn)步提升，就醫(yī)購藥的便捷性不斷提升。目前，定點醫(yī)療機構約1300家，年就醫(yī)、購藥約3500萬人次。與此同時，醫(yī)?；鸬闹С鲱~逐年攀升、各類違規(guī)行為屢屢發(fā)生，基金的支付風險和監(jiān)管壓力越來越大。目前我市的醫(yī)保稽核監(jiān)管在手段上仍以人工審核為主、在形式上仍局限于對就診數據的事后抽審，這種監(jiān)管模式效率偏低、標準不統(tǒng)一，已經無法適應海量監(jiān)管任務的需要，無法有效發(fā)揮“防風險、反欺詐”的作用，也不能順應社會各界對控制醫(yī)保稽核自由裁量權、實現醫(yī)保監(jiān)管公開透明和公平公正的要求。為切實提升我市醫(yī)?；吮O(jiān)管工作的水平，確保醫(yī)?；鸬慕】灯椒€(wěn)運行，亟需拓展完善醫(yī)保的智能監(jiān)控和數據挖掘功能，實現稽核監(jiān)管向標準化、精細化和智能化的轉變。

2 建設目標和思路

2.1 建設目標

依托現有的南京人社信息系統(tǒng)，擴展完善醫(yī)保智能監(jiān)控和數據挖掘功能，通過基礎數據指標和監(jiān)控規(guī)則的運用，智能辨識醫(yī)保支付單據中兩定單位和參保人員的違規(guī)行為并完成審核和稽核查處，逐步實現稽核監(jiān)管的標準化、精細化和智能化。

2.2 建設思路

一是以監(jiān)控指標為基礎（包括藥品、醫(yī)療機構、就診結算等指標及其代碼），對現有的指標數據進行修改完善，開展醫(yī)療保險基礎信息標準化工作；二是以監(jiān)控規(guī)則為核心（包括頻繁就醫(yī)、過高費用等單項、復合監(jiān)控規(guī)則及其閾值、權值設定），開展醫(yī)療服務監(jiān)控工作；三是通過醫(yī)療保險知識庫的積累和監(jiān)控規(guī)則的拓展，支持監(jiān)控工作進一步向縱深發(fā)展。

3 系統(tǒng)架構和工作流程

3.1 系統(tǒng)架構

醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的基礎數據來源于現有的南京社保信息系統(tǒng)醫(yī)療保險結算子系統(tǒng)（以下簡稱結算系統(tǒng)），監(jiān)控分析由監(jiān)控系統(tǒng)相對獨立進行，監(jiān)控分析的結果返回結算系統(tǒng)進行稽核處理，實現兩個系統(tǒng)的有機銜接，充分結合。監(jiān)控系統(tǒng)與業(yè)務系統(tǒng)對接在同一數據庫平臺通過中間交換庫實現數據的交換。HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）通過醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)與監(jiān)控系統(tǒng)實現數據交換。

3.2 系統(tǒng)工作流程

參保人員就醫(yī)購藥過程中產生的就診信息，通過結算系統(tǒng)生成結算信息；結算系統(tǒng)中的結算信息及兩定單位、醫(yī)務人員等信息，按規(guī)定的監(jiān)控信息標準交換至醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，形成需要的監(jiān)控信息；監(jiān)控系統(tǒng)根據預先定義的監(jiān)控規(guī)則，對監(jiān)控信息進行篩查過濾，生成疑點信息和預測預警信息；監(jiān)控分析人員對疑點信息進行初審后確認為疑似違規(guī)問題，按不同的違規(guī)類型進入稽核流程；稽核人員進行稽核并提出處理決定，相關決定由醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)送至結算系統(tǒng)，在結算系統(tǒng)中進行處理落實。預測預警信息形成可視化圖表及分析數據，作為宏觀決策依據。

4 項目建設內容

4.1 提供醫(yī)療保險服務事后監(jiān)控功能

利用計算機手段，智能辨識醫(yī)保支付單據中醫(yī)療機構、參保人員的違規(guī)行為，提供預警、報警等監(jiān)管功能，并同醫(yī)保系統(tǒng)對接，完成審核扣減、稽核查處功能，具體做到如下四點：

（1）根據南京醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管需求，針對定點醫(yī)院、定點藥店、參保人員、醫(yī)生等監(jiān)控對象，制定出適合南京醫(yī)保情況的監(jiān)控基礎信息庫，確定開展監(jiān)管工作所需的基礎數據指標。數據指標涵蓋以下內容：三個目錄庫(藥品和診療項目、服務設施和醫(yī)用材料庫)、兩定單位（指定點醫(yī)院、定點藥店）、各類病種、醫(yī)生、參保人員、就診信息、結算信息、醫(yī)療明細等數據，并為決策支持和數據挖掘打下基礎。

（2）監(jiān)控系統(tǒng)應附有成熟使用的監(jiān)控規(guī)則庫，并且能夠提供完整的監(jiān)控規(guī)則管理體系。監(jiān)控規(guī)則的啟用、禁用、新增和刪除等行為必須遵循事先設定的規(guī)則管理流程（初審、復核、審批）進行。供應商能配合醫(yī)保審核監(jiān)控人員，對監(jiān)控規(guī)則庫中的內容進行甄別、修改和完善，以落實適合我市實際的監(jiān)控規(guī)則。能夠提供監(jiān)控規(guī)則的配置工具，醫(yī)保審核監(jiān)控人員可以根據需要，運用工具靈活配置監(jiān)控條件，以達到自主監(jiān)控的工作目的。

（3）能夠提供無知識產權爭議的臨床知識庫，并且擁有專業(yè)的工作團隊，負責臨床知識庫的維護和更新，所需資料必須來源于以下幾個方面，以保證知識庫的權威性和準確性：國家高等醫(yī)藥學院校新版本教材；國內外權威機構最新發(fā)布的臨床指南；由中華醫(yī)學會成立的專家小組達成的專家共識；中華醫(yī)藥學期刊；國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部等相關權威機構發(fā)布的規(guī)范以及國家食品藥品監(jiān)督管理總局、研究所和國外權威機構公認的知識標準；權威性的醫(yī)藥學工具書；國家食品藥品監(jiān)督管理總局的藥品說明書和醫(yī)療器械注冊登記表中的醫(yī)用材料適用范圍。工作團隊能夠及時更新知識庫，保證知識庫內容最新、最全，能緊跟醫(yī)療、醫(yī)保形勢的變化，運用到南京醫(yī)保審核和監(jiān)控管理的實踐中去。

（4）能將生產庫中的審核對象數據，通過無縫數據接口的方式，導入到監(jiān)控系統(tǒng)中；在審核、稽核子系統(tǒng)中，能夠以監(jiān)控規(guī)則為核心，通過調節(jié)閾值、權值等參數設定，策動各類監(jiān)控規(guī)則的運用，對包括頻繁就醫(yī)、過高費用、分解住院、超量用藥、過度診療等疑點情況，分出可疑程度，分門別類地展示給工作人員審查，有針對性地開展醫(yī)療服務審核、稽核工作。審核、稽核的工作結果（包含扣減金額、違規(guī)處罰等信息），能夠通過數據接口寫入到生產庫中，滿足醫(yī)保系統(tǒng)結算工作的需要。

4.2 稽核業(yè)務的處理功能

根據監(jiān)控環(huán)節(jié)篩選出的問題和疑點，能夠進行立案、登記、調查、處罰和跟蹤。

4.3 在線反饋功能

向醫(yī)院、藥店提供審核和稽核意見，醫(yī)院、藥店可在規(guī)定時間內對意見進行確認和反饋，如果申訴，則能將申訴所涉及的文檔和圖片信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)可根據反饋意見進行再次審核和反饋，最后形成扣減或處罰決定。

4.4 醫(yī)生信息管理功能

建立醫(yī)生信息數據庫，初步實現對醫(yī)生信息數據的科學管理，能將醫(yī)生的行醫(yī)資質同他提供的醫(yī)療服務行為相關，將醫(yī)生的誠信考評同醫(yī)療保險的審核、稽核的違規(guī)記錄相關，能對醫(yī)生的醫(yī)療保險行醫(yī)權限實現封鎖、重啟和注銷功能。

4.5 醫(yī)保醫(yī)生信息管理功能

建立醫(yī)生信息庫各項管理功能，能夠根據醫(yī)保的實際工作需要，提供違規(guī)醫(yī)生的各類有機綜合信息以及查詢統(tǒng)計功能，最終將醫(yī)生的管理納入到醫(yī)療保險工作的軌道中來。

4.6 醫(yī)保誠信考核功能

按照醫(yī)保參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店、定點機構醫(yī)師四大類誠信管理對象，建立相應的誠信檔案和誠信等級考核評估機制。導入歷史業(yè)務數據，進行歷史誠信考核評分，完善歷史誠信檔案；同時，與業(yè)務經辦系統(tǒng)（包括舉報投訴、醫(yī)?；说龋┞?lián)通，在每次醫(yī)療服務行為發(fā)生的過程中，記錄相關機構和人員的系統(tǒng)審核、人工審核、事后稽核的結果和誠信評估，形成完整的誠信檔案和誠信等級，對違規(guī)者建立黑名單制定。

4.7 藥品和材料進銷存監(jiān)控管理功能

提供藥品和材料的進銷存的監(jiān)控管理功能，既能采集到進銷存的歷史數據，又能實時對當前數據進行監(jiān)控，并且，提供對進銷存數據的統(tǒng)計和分析手段。

4.8 統(tǒng)計查詢、醫(yī)保預警和數據挖掘功能

建立數據倉庫，以歷史數據和實時抽取的醫(yī)保數據作為基礎，相對完善地實現以下功能：提供數據統(tǒng)計查詢功能，能夠完成各種數據統(tǒng)計和查詢工作；提供預報預警功能，對可疑的醫(yī)療行為以及基金運行情況，能夠提供預警預報功能；提供數據挖掘功能，能夠針對醫(yī)療行為，初步實現數據對比分析、數據切片分析和數據鉆取分析等功能，比如：能夠進行“病種間同質費用的比較”、“高費用產生原因的鉆取”等問題的具體分析，為醫(yī)保精細化管理提供手段。

5 結束語

數據挖掘工作具有長期性。隨著積累數據的增長與豐富，在其實現監(jiān)督、監(jiān)管意義的同時所帶來的數據轉化信息更為準確并具有指導意義。

[1]姜成甫．數據中心智能熱管理系統(tǒng)開發(fā)[D]．西安電子科技大學，2014．

[2]施慶．基于VMware vSphere的高校數據中心虛擬化建設研究[D]．復旦大學，2012．

Introduction of the Data Mining Construction of Nanjing Human Social Medical Insurance System

Zeng Wei
（Nanjing Municipal Human Resources and Social Security Information Management Center,Nanjing 210002,Jiangsu）

According to the management requirements of social insurance business,this paper uses the means of informatization to supervise and analyzes the medical insurance service.The data accumulation of Nanjing human social medical insurance system has last for 15 years,which has sufficient conditions of data mining and data analysis.This paper analyzes the feasibility to supervise the Nanjing human social medical insurance business by means of informatization.

medical insurance;data mining;system construction

TP311.13

A

1008-6609(2015)11-0077-02

曾煒，女，江蘇南京人，大學本科，工程師，研究方向：信息系統(tǒng)數據分析、數據挖掘。