王春雨(山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生　山東　濟(jì)南　250014)

鎖定加壓鋼板結(jié)合自體髂骨鑲嵌植骨治療肱骨骨折不愈合

王春雨
(山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生山東濟(jì)南250014)

摘要目的:探討鎖定加壓鋼板結(jié)合自體髂骨鑲嵌植骨治療肱骨骨折不愈合。方法:本組26例各類骨折不愈合患者，均行斷端瘢痕組織清理、選用鎖定加壓鋼板( LCP)結(jié)合自體髂骨鑲嵌植骨綜合治療，術(shù)后定期復(fù)查，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。結(jié)果:跟蹤隨訪12－24個月，26例均獲得骨性愈合?；颊咧委熀蠹珀P(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)評分、VAS評分明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義( p＜0. 05)。結(jié)論:影響骨折不愈合的主要因素包括肢體損傷程度、內(nèi)固定選擇及過早活動等。正確選擇固定方法、瘢痕組織清理、自體髂骨鑲嵌植骨是治療骨折不愈合、恢復(fù)肢體功能活動的有效方法。

關(guān)鍵詞肱骨骨折;不愈合;鑲嵌植骨; LCP

近年來，雖然手術(shù)方法、手術(shù)理念等不斷的改進(jìn)，但骨折的不愈合率仍高達(dá)6%～10%［1－2］我科從2010年1月－2012年1月共收治肱骨骨折不愈合患者26例，經(jīng)過再次手術(shù)切開復(fù)位植骨內(nèi)固定等治療，取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1.　一般資料與手術(shù)方法

1. 1臨床案例:我科近兩年肱骨不愈合患者共26例，均出現(xiàn)患肢異?；顒?，X線示斷端骨質(zhì)不連續(xù)。其中男性為20例、女性6例，年齡16～68 歲;車禍傷15例，墜落傷9例，扭傷2例;開放性骨折5例，閉合性骨折21 例;左側(cè)骨折10例。右側(cè)骨折16例。首次手術(shù)方法:雙鋼板內(nèi)固定3例、鋼板加鋼絲6例、單鋼板17例(其中鋼板斷裂11例)。X線片表現(xiàn):肥大型16例，萎縮型7例，骨缺損型3例，術(shù)后15個月的20例，術(shù)后一年半以上6例。

1. 2手術(shù)方法:臂叢神經(jīng)麻醉成功后，患者取仰臥位，做患肢術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪巾，貼護(hù)皮膜，先取髂骨備用。取原刀口進(jìn)入，切除原刀口疤痕，逐層切開皮膚，皮下組織及深筋膜，游離并保護(hù)重要神經(jīng)血管，縱行切開骨膜，做骨膜下剝離，暴露并取出原內(nèi)固定物。查看骨折斷端，見瘢痕組織增生，清理骨折斷端，待見骨折斷面滲血較好，修整斷端，顯露新鮮骨質(zhì)。骨折斷端開2－3cm X 1－1. 5cm的骨槽，開通髓腔。斷端生理鹽水沖洗。復(fù)位骨折斷端，取鎖定加壓接骨板( LCP)，遠(yuǎn)近側(cè)各5枚螺釘，其中普通加壓螺釘2枚，鎖定螺釘8枚，查斷端緊密穩(wěn)定，取備用髂骨塑形置于骨槽內(nèi)，再于骨折斷端環(huán)周植松質(zhì)骨。沖洗刀口，刀口內(nèi)置引流條或引流管，依次縫合各層。術(shù)后患肢早期禁止持重，給與患肢胸前懸吊，囑患者功能鍛煉，定期復(fù)查X線。

2.　療效評價

2. 1臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

按照骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［5］: ( 1)局部無壓痛，無縱向叩擊痛; ( 2)局部無異?；顒? ( 3) X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線; ( 4)功能測定，在解除外固定情況下，上只能平局1公斤重物達(dá)一分鐘，下肢能連續(xù)徒步步行三分鐘，并不少于30步。( 5)連續(xù)觀察兩周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。延遲愈合和不愈合:超過6個月未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)者為延遲愈合，術(shù)后至少9個月且持續(xù)3個月未出現(xiàn)進(jìn)行性愈合跡象者為不愈合［6］。

2. 2評分標(biāo)準(zhǔn)

UCLA肩關(guān)節(jié)評分:優(yōu)( 34－35分)，良9例( 29－33分)，差(＜29 分)

肘關(guān)節(jié)評分HSS :優(yōu)( 90－100分) ;良( 80－89分) ;一般( 70－79 分) ;較差( 60－69分) ;最差(＜60分)

VAS疼痛評分: 0分－10分，0分:無痛; 3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受; ; 4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受; 7分一10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍［7］.

2. 3統(tǒng)計學(xué)分析

治療前后UCLA肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)HSS、VAS評分情況比較(±s，分)

與治療前比較，P＜0. 05。

項目　　治療前( n =26)　　治療后( n =26) UCLA肩關(guān)節(jié)評分27. 15 +－0. 55　31. 30 +－0. 78肘關(guān)節(jié)評定HSS　 50. 77 +－0. 35　90. 03 +－0. 69 VSA評分5. 96 +－0. 62　1. 03 +－0. 88

3.　結(jié)果

隨訪12－24月，26例患者均在不同時期取得滿意效果。術(shù)后復(fù)查X線片，1個月后均有骨折線模糊，4月后有連續(xù)骨痂通過。20例半年后骨折線消失，4例10個月后骨折線消失，2例12個月后骨折線消失。按照肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng):其中優(yōu)15例，良9例，差2例。肘關(guān)節(jié)評分:其中優(yōu)14 例;良8例;一般2例;較差1例;最差1例，VAS評分:無痛8例。有輕微的疼痛，患者能忍受18例。

4.　討論

4. 1骨不連的原因:

( 1)損傷程度重，嚴(yán)重的軟組織損傷，神經(jīng)血管損傷，骨折斷端血運(yùn)遭到破壞，此類多見于車禍傷，開放傷。( 2)手術(shù)操作不當(dāng)，骨膜大范圍、過多的剝離，反復(fù)調(diào)整內(nèi)固定位置，造成骨折斷血運(yùn)破壞，此為骨科手術(shù)最大禁忌，為骨折不愈合的重要原因。( 3)內(nèi)固定選擇不當(dāng)，在尺、橈骨及股骨、脛骨病例中，有的固定用的鋼板過短，沒有達(dá)到鋼板長度與骨折線長度的比例大于5: 1的要求，未能獲得可靠的內(nèi)固定;有的僅使用普通鋼板而未用加壓鋼板，無法為骨折提供堅強(qiáng)有力的內(nèi)固定，發(fā)生不愈合及延遲愈合在所難免。( 4)感染，骨骼的破壞不僅限于損傷，感染也可以導(dǎo)致，斷端骨質(zhì)的吸收不僅由于損傷性充血，亦由于感染性充血，只有感染痊愈后，充血消失，方能開始骨化，此為骨不連的重要原因之一。

4. 2骨不連之處理方法:

骨不連即骨折不愈合的原因繁多，主要為手術(shù)理念的誤解，斷端軟組織條件的破壞、神經(jīng)血管損傷，開放感染，早期處理不當(dāng)，斷端軟組織嵌插，不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定選擇等?，F(xiàn)代骨科手術(shù)理念由AO原則逐漸向BO轉(zhuǎn)變。這也給我們提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，諸多骨折不愈合均為死板的追逐AO手術(shù)理念，絕對的解剖復(fù)位，不顧及軟組織情況，絕對的斷端穩(wěn)定，斷端允許微動的理念被拋棄。故欲保證證骨折的良好愈合，良好的軟組織條件，合適的內(nèi)固定以及正確的手術(shù)理念，充分的植骨是必要條件。對于骨折不愈合的治療，首先充分清理骨折斷端瘢痕組織，使骨折面對位良好，且有新鮮血供，此為骨折愈合的第一要素;其次LCP做為一種結(jié)合孔內(nèi)固定形式，它既能使骨塊加壓，由使骨面保持一定距離，對骨膜破壞程度小，骨折周圍包括鋼板下都會形成骨痂。于傳統(tǒng)鋼板比較，它不是靠鋼板與骨面的摩擦來固定斷端，因此對于骨質(zhì)疏松優(yōu)勢尤為明顯，而且允許斷端微動，促進(jìn)骨折愈合。最后在內(nèi)固定可靠有效的前提下，植骨是至關(guān)重要的措施。自體植骨仍是金標(biāo)準(zhǔn)［3］。自體髂骨沒有排斥反應(yīng)，既能填補(bǔ)缺損起骨傳導(dǎo)作用，又包含自體骨細(xì)胞及促進(jìn)骨折愈合的因子如BMP等，有骨誘導(dǎo)的作用，促進(jìn)骨折愈合［4］且采用開槽鑲嵌植骨的方式，能增加所植之骨與斷端接觸面積，能更好的吸收，促進(jìn)骨折愈合。

參考文獻(xiàn)

［1］楊廣明.股骨干骨折術(shù)后不愈合31例臨床分析［J］中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5( 14) : 56－57.

［2］吳偉，劉玉紅，劉新權(quán)，等.股骨干骨折術(shù)后不愈合的手術(shù)治療［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8( 4) : 105－107.

［3］Martinez AA，Herrera A，Cuenca J. Good results with unreamed nail and bone grafting for humeral nonunion: a retrospective study of twenty－one patients［J］Acta Orthop Scand，2002，( 73) :273－276 .

［4］劉璠，祁俊.骨折不愈合與延遲愈合的成因與治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7( 5) :405－408.

［5］王和鳴.中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］.新世紀(jì)(第二版) .北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:97.

［6］Talor JC. Delayed union and non－union of fractures/ /Crenshaw AH. Campell＇s Operative Orthopaedics: vol 2［M］. 8th ed. St Louis: CV Mospy，1992: 1287.

［7］HuberJF，huslerJ，Zumstein MD，et al，Visual circle scale( VCS)－apatient－friendly scale to Measure pain compared to vas and Likert acsle ［J］. Z Orthop Unfall，2007，145( 6) ; 795－797.

【中圖分類號】R683. 42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0098－01