張莉(瀘州醫(yī)學(xué)院　四川　瀘州　646000)

體外循環(huán)心臟手術(shù)中圍術(shù)期血液保護的應(yīng)用研究

張莉
(瀘州醫(yī)學(xué)院四川瀘州646000)

摘要體外循環(huán)心臟手術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種心臟手術(shù)方式，但因體外循環(huán)技術(shù)較為特殊，肝素中和不完全、凝血因子不足、血小板減少等因素都可能導(dǎo)致術(shù)后凝血障礙并發(fā)癥的發(fā)生。由于體外循環(huán)管道需要血液預(yù)充，所以患者術(shù)中的輸血量較大，而大量的異體輸血又可能增加輸血并發(fā)癥發(fā)生率，所以在圍術(shù)期做好血液保護尤為重要。本文現(xiàn)將近年來體外循環(huán)心臟手術(shù)中的圍術(shù)期血液保護相關(guān)研究進展做一簡要綜述。

關(guān)鍵詞體外循環(huán);心臟手術(shù);圍術(shù)期;血液保護

隨著體外循環(huán)技術(shù)的不斷發(fā)展，也被逐漸用于心臟手術(shù)中，體外循環(huán)心臟手術(shù)的出現(xiàn)讓越來越多的復(fù)雜性心臟手術(shù)成為可能。但體外循環(huán)心臟手術(shù)容易因血小板功能低下、纖維蛋白溶解亢進、凝血因子減少、肝素中和不完全等因素發(fā)生凝血障礙。在體外循環(huán)心臟手術(shù)中，需要使用血液預(yù)充體外循環(huán)管路，術(shù)中輸血量較大，我院開展體外循環(huán)心臟手術(shù)的平均輸血量約為1055ml全血，270ml血漿［1］。術(shù)中大量輸血，會相應(yīng)地增加輸血相關(guān)非感染及感染性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，所以近年來臨床上對體外循環(huán)心臟手術(shù)的輸血安全性引起了高度關(guān)注。

1.　體外循環(huán)心臟手術(shù)的血液損害機制

體外循環(huán)心臟手術(shù)中，所使用的體外循環(huán)技術(shù)以及肝素化、低溫因素，都會對血液中的血小板、凝血功能造成一定影響，導(dǎo)致血液丟失。

1. 1紅細胞損害

在體外循環(huán)心臟手術(shù)中所使用的體外循環(huán)管路都是非生物材料制成的，術(shù)中血液經(jīng)過管路時，紅細胞膜會與管路表面接觸，再加上血流剪切力的影響，都會對紅細胞膜造成破壞，進而導(dǎo)致紅細胞數(shù)量減少。

1. 2白細胞損害

體外循環(huán)管路內(nèi)壁會激活血液中的大量白細胞，而白細胞被激活后又會釋放炎癥介質(zhì)，增加全身炎癥反應(yīng)風(fēng)險。

1. 3血小板損害

體外循環(huán)管路內(nèi)壁在激活白細胞的同時，也會激活血小板，被激活的血小板會迅速聚集、黏附、收縮，從而導(dǎo)致血液中的血小板功能及數(shù)量降低。在心臟手術(shù)中，為防止體外循環(huán)管路中的血液凝固，會進行肝素化抗凝。在肝素化期間，或肝素化后，容易發(fā)生血小板減少癥。文獻報道稱，體外循環(huán)心臟手術(shù)中，因肝素化而引起血小板減少癥的發(fā)生率高于26%［2］。

1. 4凝血因子損害

在進行體外循環(huán)時，非生物材料管路內(nèi)壁會激活內(nèi)源性凝血途徑，同時肝素化也會激活外源性凝血途徑，從而消耗掉大量的凝血因子，引起凝血功能障礙，增加失血量。

2.　術(shù)前血液保護

2. 1用藥情況及病史詢問

術(shù)前，醫(yī)護人員要詳細詢問患者的病史、手術(shù)史，對于有過剖腹手術(shù)史、胸廓切開手術(shù)史、胸骨切開手術(shù)史者，更容易發(fā)生出血，所以要對這類患者加強監(jiān)護。詢問患者有無各類出血性疾病、凝血功能障礙疾病，完善術(shù)前檢查，檢測全血計數(shù)、凝血酶原時間、血小板功能、纖維蛋白原水平。術(shù)前用藥者，要掌握其用藥情況，術(shù)前2周開始停用抗凝藥物，應(yīng)用華法林者，術(shù)前6h開始應(yīng)用維生素K1，以拮抗藥物的抗凝效應(yīng)。

2. 2應(yīng)用鐵劑及EPO(重組人促紅細胞生成素)

鐵劑和EPO能有效糾正腎功能不全型貧血，改善造血功能，但由于藥物要在用藥后5d才能發(fā)揮藥效，14d后才能發(fā)揮最大效應(yīng)，所以要在術(shù)前2周開始應(yīng)用鐵劑和EPO。國外有文獻報道，術(shù)前應(yīng)用EPO能讓多種手術(shù)在術(shù)中避免輸血，但對于造血功能旺盛，紅細胞計數(shù)較高者，術(shù)前應(yīng)用EPO則可能增加血液栓塞風(fēng)險。

2. 3自體輸血

自體輸血由術(shù)前自體獻血、麻醉后放血、轉(zhuǎn)流前放血3個步驟。擇期行心臟手術(shù)者，術(shù)前定期采集自體血并妥善儲存，用于術(shù)中輸血。大量文獻報道都顯示，心臟手術(shù)患者術(shù)前進行自體獻血是較為安全的，但由于自體獻血后容易發(fā)生心絞痛、心率失常、低血壓等癥狀，所以心絞痛患者不宜自體獻血。另外，成人體重不足50kg，兒童體重不足30kg者，以及血紅蛋白水平低于105g/L者，合并全身感染者，均不能進行自體獻血。

3.　術(shù)中血液保護

3. 1精細操作

外科性失血在心臟手術(shù)失血中所占比重較大，所以術(shù)者精細、熟練的操作，認真、徹底的止血是術(shù)中最佳的血液保護措施。精細的手術(shù)操作能有效縮短手術(shù)時間及體外循環(huán)時間，同時也能縮短心臟停跳時間，減少出血。在操作過程中，使用氬氣電灼進行止血，可確保術(shù)野清晰，減少醫(yī)源性損傷引起的失血［3］。

3. 2合理用藥

( 1)應(yīng)用抑肽酶:抑肽酶是從牛的肺部、胰腺、腮腺等部位提取出的堿性多肽物質(zhì)，其在體內(nèi)的半衰期為120min，最終會經(jīng)腎小球濾過排出體外。術(shù)中應(yīng)用抑肽酶，能有效抑制體外循環(huán)引起的GPIb分子數(shù)下降，促使血管內(nèi)皮釋放大量的vWF( van Willbrand因子)，以免血小板的聚集、粘附功能受損。同時，抑肽酶又是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，其能有效抑制舒血管素、凝血酶、纖溶酶、凝血因子，并且還能防止中性粒細胞被激活，抑制彈性蛋白酶釋放，減少組織蛋白酶G、血小板激活因子水平，避免中性細胞脫粒，最終達到抑制炎性反應(yīng)的效果。有研究顯示，術(shù)中應(yīng)用抑肽酶，術(shù)后失血量可減少43～88%，并且用于再次心臟手術(shù)患者的效果尤為明顯。

( 2)局部應(yīng)用ATP:據(jù)一項研究報道，在體外循環(huán)心臟手術(shù)中，魚精蛋白在體外循環(huán)后，并不能將血液中的肝素完全中和，胸腔滲液和血液中殘留肝素約為10%。肝素在與魚精蛋白中和后，血液中的激活凝血時間基本恢復(fù)正常，但殘留的肝素仍有一定的抗凝活性，其能結(jié)合血管平滑肌受體，阻礙血管收縮，從而增加毛細血管及小血管出血率。ATP可阻礙血管平滑肌與殘留肝素結(jié)合，將殘留肝素清除，減少創(chuàng)面出血。ATP的給藥方法多為局部給藥，將濃度為10－4mmol/L的ATP局部注入切口及胸腔中，并擠壓胸壁，使藥物留置2分鐘。

( 3) 6－EACA(氨基己酸) : 6－EACA為抗纖溶藥物，該藥物的抗纖溶效果不及抑肽酶，但其經(jīng)濟性更好。心臟手術(shù)中的6－EACA用法為:在體外循環(huán)前靜脈注射5g 6－EACA，然后在預(yù)充液中加入5g 6－EACA，持續(xù)靜脈滴注( 1g/h)。據(jù)國外相關(guān)文獻報道，術(shù)中應(yīng)用6－EACA后，能有效減少術(shù)中輸血量和術(shù)后輸血量，同時顱內(nèi)出血和創(chuàng)面滲血率也明顯降低。還有研究顯示，在止血效果方面，6－EACA與抑肽酶相當(dāng)，但6－EACA更便宜，所以更具應(yīng)用優(yōu)勢。

( 4)凝血酸:凝血酸是藥效遠遠強于6－EACA的抗纖溶藥物。文獻資料顯示，體外循環(huán)后發(fā)生的出血，有12～15%都與纖溶作用有關(guān)，若在體外循環(huán)前靜脈注射凝血酸，其能與被激活的纖溶酶和纖溶酶原結(jié)合，形成可溶性復(fù)合物，從纖維蛋白表面置換出纖溶酶原，同時抑制纖維蛋白上的纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶。該藥物的半衰期為60～120min，多以活性形式隨尿液排出。在體外循環(huán)心臟手術(shù)中，凝血酸的用法為:負荷劑量為10mg/kg，靜脈注射，然后改為每小時1mg/kg，持續(xù)靜脈滴注。國外有研究顯示［4］，在急性主動脈手術(shù)中大劑量應(yīng)用凝血酸，能有效抑制纖溶作用，降低術(shù)中出血量及輸血量。

3. 3血液收集、回輸

術(shù)中，對血液進行吸引、收集、回輸能有效減少用血量。臨床常用的血液回收系統(tǒng)有吸血細胞機和簡單回收系統(tǒng)兩種。前者在將術(shù)野中的血液回收后，進行抗凝處理，再使用等滲鹽水進行洗滌、濃縮，最后回輸。此方法獲得的紅細胞有較高的血細胞比容，同時也能將游離血紅蛋白、補體激活物去除，但不足之處在于血漿丟失較多［5］。后者是將應(yīng)用抗凝劑容器收集血液，再經(jīng)微孔過濾器過濾，最后回輸。此方法操作簡單、經(jīng)濟性好，但所獲得的血液質(zhì)量往往不佳，所含游離血紅蛋白、補體激活物較多，不適宜用于腎功能不全者［6］。國內(nèi)有資料顯示，在對風(fēng)濕性心臟病手術(shù)患者進行自體血回收后，用血量較以前減少了1000ml左右。

4.　術(shù)后血液保護

根據(jù)《圍術(shù)期輸血與輔助治療指南》，術(shù)后嚴(yán)格控制輸血，只有在血紅蛋白水平低于規(guī)定數(shù)值的情況下，才進行輸血。在輸血方法的選擇方面，要盡可能地選擇成分輸血，根據(jù)患者情況選擇性輸入血小板、紅細胞［7］。

綜上所述，體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護是一項重要而復(fù)雜的等工作，臨床上應(yīng)采用各種方法來保存、保護血液，以免發(fā)生血液傳染、破壞、丟失等現(xiàn)象，同時要有計劃地應(yīng)用血液資源，避免資源浪費，同時降低輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

5.　討論

心臟手術(shù)是臨床治療心臟疾病的主要方式之一，其特點為圍術(shù)期用血量較大，但使用血庫中異體血液將增加患者感染性疾病發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量甚至威脅其生命安全。

傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，因此易出現(xiàn)手術(shù)切口感染，術(shù)后并發(fā)癥較多，且對患者造成較為明顯的痛苦，不利于患者術(shù)后恢復(fù)健康。隨著近年來醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛研究與推廣使用。微創(chuàng)技術(shù)是指對患者造成的侵襲以及生理干擾最小，而治療效果最佳的外科治療新技術(shù)，其具有手術(shù)治療時對患者造成的創(chuàng)傷較小，患者疼痛感較少，術(shù)后并發(fā)癥較少等特點，有利于患者盡快恢復(fù)身體健康，從而顯著提高心臟手術(shù)患者生活質(zhì)量與生命安全，是臨床外科手術(shù)治療患者時首選方式。

參考文獻

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［7］吳青玉.我國心血管外科手術(shù)減少輸血的現(xiàn)狀與發(fā)展［J］.中國心胸血管外科雜志，2009，6( 7) :209.

［8］王小雷，鄧碩曾，張東升，等.不用庫血的體外循環(huán)心臟手術(shù)(附49例報告)［J］.中國循環(huán)雜志，2012，12( 4) :94－95.

【中圖分類號】R619

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0130－02