張勇　馮志鵬　馬燕　彭紅英(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院　貴州　貴陽(yáng)　550004)

活性維生素D沖擊治療對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

張勇馮志鵬馬燕彭紅英
(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院貴州貴陽(yáng)550004)

摘要目的:觀察活性維生素D沖擊治療對(duì)維持性血液凈化患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)( SHPT)的療效。方法:對(duì)16例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)( SHPT)在常規(guī)血液凈化基礎(chǔ)上予以活性維生素D沖擊療法( 2～4ug，每周2次口服)，觀察血清全段甲狀旁腺激素( iPTH)及Ca、P在治療前后的變化情況。結(jié)果:治療后患者iPTH顯著下降( P＜0．01)。結(jié)論:對(duì)維持性血液凈化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)( SHPT)患者予以活性維生素D沖擊治療療效明顯。

關(guān)鍵詞活性維生素D;繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn);療效

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)( SHPT)是終末期腎病( ESRD)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為甲狀旁腺增生，并導(dǎo)致全段甲狀旁腺激素( iPTH)分泌增加，引起礦物質(zhì)代謝的紊亂及全身多系統(tǒng)的損害。其主要發(fā)病機(jī)制是由于腎功能不全、磷潴留、血鈣低以及維生素D代謝改變的相互影響所致［1］。SHPT不僅可導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重破壞，還可以引起血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的損害。臨床資料顯示iPTH高的患者總體死亡率及心血管疾病死亡率相比iPTH不高的患者均明顯升高［2］。對(duì)于中、重度SHPT的藥物治療，專(zhuān)家共識(shí)以活性維生素D沖擊治療為主。我院在常規(guī)血液凈化的基礎(chǔ)上，對(duì)嚴(yán)重SHPT予以活性維生素D進(jìn)行沖擊治療，觀察如下。

1.　資料與方法

1．1臨床資料

選取2007年以來(lái)在我院行維持性血液凈化的ESRD患者16例，男8例，女8例，年齡24～78歲，平均49．4歲，其中慢性腎小球腎炎13例、高血壓腎病2例、糖尿病腎病1例。血液凈化時(shí)間6～168個(gè)月，每周血液凈化2～3次，每次4h，使用碳酸氫鹽透析液( 32．2mmol/L)，鈣離子濃度1．5mmol/L。所選病例iPTH＞500pg/m，并Ca、P乘積4．52mmo2/L2。

1．2方法

采用日本東立TR－8000透析機(jī)，透析器為NIPRO 150G，透析液為碳酸氫鹽透析液，血流量為200～250ml/min，透析液流量為500ml/min，時(shí)間為4h，低分子量肝素抗凝，同時(shí)口服活性VitD3(阿法骨化醇)沖擊治療，2 ～4μg/次，每周2次口服。

1．3觀察指標(biāo)

治療期間，每1～2周檢測(cè)iPTH及Ca、P，1月后每月1次，達(dá)到目標(biāo)范圍( 150～300pg/ml)后每3月1次。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用±S表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2.　結(jié)果

患者治療后，iPTH明顯下降( P＜0．01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; Ca及P無(wú)明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3.　討論

甲狀旁腺激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"PTH")在甲狀旁腺主細(xì)胞內(nèi)合成，先合成前甲狀旁腺激素原，該激素前體系有115個(gè)氨基酸的多肽分子組成，以后經(jīng)酶變轉(zhuǎn)變?yōu)?0氨基酸的PTH原，然后移行至高爾基體，經(jīng)裂變轉(zhuǎn)變?yōu)?4個(gè)氨基酸的有生物活性的PTH，形成分泌顆粒。PTH相對(duì)分子量為9500D，屬大分子尿毒癥毒素，對(duì)人體內(nèi)鈣磷代謝的起重要調(diào)節(jié)作用。

PTH有促使血漿鈣離子濃度升高的作用，骨和腎臟是其主要靶器官。它動(dòng)員骨質(zhì)中的鈣入血，同時(shí)促進(jìn)腎小管重吸收Ca2 +、排泄磷酸鹽，使血液中Ca2 +濃度升高、P濃度下降。此外，PTH還有促進(jìn)腸道細(xì)胞吸收Ca2 +的作用，其原理可能是PTH能增強(qiáng)腎內(nèi)羥化酶的活性，在其催化下可使25－羥化d3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25－雙羥d3，而后者的生物活性可提高3～5倍，從而增強(qiáng)腸道對(duì)Ca2 +的吸收。

由于多種組織內(nèi)均存在PTH及其相關(guān)蛋白受體，人體幾乎所有器官都是其靶器官，因此PTH的異常增高必然會(huì)導(dǎo)致全身各系統(tǒng)發(fā)生功能異常，如腎性骨病、異位鈣化、皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)改變等［3］。

臨床上針對(duì)SHPT的治療可分為小劑量活性維生素D每日口服治療和大劑量活性維生素D沖擊治療。每日小劑量口服適合于輕、中度SHPT，而大劑量活性維生素D沖擊治療主要用于中、重度SHPT。根據(jù)張建榮、張凌編著的《慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢》中推薦:當(dāng)iPTH＞500pg/ ml時(shí)，活性維生素D沖擊治療的起始劑量為每次2～4μg，每周2次。劑量調(diào)整方案為:①如果經(jīng)治療4～8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周劑量增加25～50%;②一旦iPTH降到目標(biāo)范圍，劑量減少25～50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范圍。

本研究中，對(duì)于高磷患者，予積極使用碳酸鈣等磷結(jié)合劑。

在本研究中，患者血Ca、P沒(méi)有明顯變化，即Ca無(wú)明顯升高、P無(wú)明顯下降?？紤]原因可能如下:①患者在活性維生素D治療前即自行服用鈣片，導(dǎo)致大多數(shù)病人治療前血Ca已不低;②患者未遵循低磷飲食;③碳酸鈣等磷結(jié)合劑服用方法不正確，即未在餐中咀嚼服用;④現(xiàn)行的血液透析方式( 8～12h/周)對(duì)磷的清除是不夠的，磷的清除只與透析時(shí)間相關(guān)，改善透析膜、透析模式和其他參數(shù)無(wú)法達(dá)到磷的充分清除;⑤活性維生素D并不能直接降血P。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于伴有SHPT的維持性血液凈化患者，活性維生素D沖擊治療可以明顯降低iPTH的水平，但是對(duì)于血P的清除效果不理想。

參考文獻(xiàn)

［1］陳香美．現(xiàn)代慢性腎衰治療學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:184．

［2］Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al．Mineral metabolism，mortality，and mobidity in maintenance hemodialysis［J］．J Am Soc Nephrol，2004，15:2208－2218．

［3］London G M，Marty C，Marchais S J，et al．Arterial calcification and bone histomorphometry in end-stage renal disease［J］．J Am Soc Nephrol，2004，15:1943－1951．

【中圖分類(lèi)號(hào)】R581．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0135－01