賈明英 楚啟龍

(1 成武縣中醫(yī)院 山東 菏澤 274200;2山東達馳電氣有限公司 山東 菏澤 274200)

手足口病多由柯薩奇病毒A16(CoxA16)和腸道病毒71 型(EV71)病毒感染引起的急性傳染病。多發(fā)于5 歲以下兒童，3 歲以下的兒童是嚴重并發(fā)癥的高危人群，偶見10 歲以上患兒感染，成人也會感染。感染后可獲得該型別病毒的免疫力，對其他型別病毒再感染無交叉免疫，即患手足口病痊愈后還可能因感染其他型別病毒而再次患手足口病。潛伏期:多為2 ～10 天，平均3 ～5 天。山東2005 ～2006 偶發(fā)，2007 ～2008 年多發(fā)，2009 ～2010 年暴發(fā)，2011 年～2014 年偶發(fā)。山東省成武縣中醫(yī)院2009 年作為手足口病定點醫(yī)院，收治手足口病患兒。筆者就其做為手足口病定點醫(yī)院以來的小兒手足口病臨床診斷分型、治療方法及預(yù)后進行探討，以期能夠?qū)υ摬〉脑\斷治療有更深一層的認識。不足之處請專家學者指正。

1.臨床資料

1.1 臨床資料

收集我院2005 ～2014 年收治的3844 例小兒手口足病患兒的臨床資料。在這3844 例患兒中，男女比例基本相等。其中:＜6 個月1 例(4 個月1 例2009 年確診);＞6 個月，＜5 歲3047 例;＞5 歲788 例;10 -15 歲18 例(2009 年確診);17 歲1 例(2009 年確診);25 歲1 例(2014 年確診)。重癥患兒中＜5 歲58 例;其中＞8 個月，＜2 歲46 例，占比79.3%?；純鹤≡簳r間多在5 ～14d，平均8d。經(jīng)過及時診斷治療，3842 例患兒均救治成功(其中轉(zhuǎn)院17 例，后回訪均痊愈)，痊愈出院(其中13 例后回訪出現(xiàn)指甲凹陷脫落、手蛻皮現(xiàn)象，未經(jīng)治療，等新指甲自然長出后，表現(xiàn)正常)，2 例因多器官功能衰竭死亡，其中1 例來院時出現(xiàn)嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1 例病情進展迅速，醫(yī)治無效導(dǎo)致死亡。

2.臨床診斷分型

首先掌握手足口重癥的早期識別根據(jù)衛(wèi)生部2013 版《手足口病診療指南》［1］。手足口病診斷標準，須排除皰疹性咽峽炎、潰瘍性口腔炎等疾病。

2.1 普通病例表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，流涎，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹、小皰疹及潰瘍，患兒口腔內(nèi)頰部、舌、軟硬腭、口唇內(nèi)側(cè)及手足心、肘、膝、臀部和前陰等部位，出現(xiàn)小米?；蚓G豆大小、周圍發(fā)紅的灰白色小皰疹或紅色丘疹。皰疹周圍可有紅暈，皰內(nèi)液體較少。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹或表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎［2］。醫(yī)生通常能根據(jù)病人的年齡、病人或家長的訴說的癥狀，及檢查皮疹和潰瘍來鑒別手足口病和其他原因所致的口腔潰瘍?？蓪⒀适米踊蚣S便標本送至實驗室檢測病毒，但病毒檢測需要2 ～4 周才能出結(jié)果，因此醫(yī)生通常不提議做此項檢查。如無并發(fā)癥多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。

2.2 重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例(尤其是小于3 歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1 ～5 天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥［3］。

符合手足口病的臨床診斷標準，有如下表現(xiàn)者可視為重癥病例

1)持續(xù)高熱:年齡3 歲以下，體溫達39 度以上，發(fā)熱時間超過3d，常規(guī)退熱效果不佳。

2)呼吸表現(xiàn)異常:呼吸節(jié)律不整。呼吸困難，若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30 -40 次/分(2 歲以上)，需警惕神經(jīng)源性肺水腫。

3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):出現(xiàn)嘔吐、易驚、精神萎靡、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。

4)循環(huán)功能障礙:面色蒼白，心率1 歲以上＞140 -150 次/分，1 歲以下＜100 次/分、出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，血壓過高或過低、毛細血管再充盈時間延長(＞2 秒)。

5)血糖升高:出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

6)外周血WBC 計數(shù)升高:外周血WBC 超過15 ×109/L，排除其他感染因素。

2.3 影像特點及病理基礎(chǔ):手足口病肺部X 線表現(xiàn)可為陰性或不同程度的肺部水腫、滲出及肺出血，合并感染后出現(xiàn)浸潤片影、實變及少量胸腔積液。肺部病變的特點是出現(xiàn)早、變化迅速，2 ～4 d 達到高峰，1 周左右吸收，與臨床表現(xiàn)一致。CT 對病變檢出率高，能發(fā)現(xiàn)早期毛玻璃樣病變區(qū)及支氣管血管束增粗，鑒別實變及出血，發(fā)現(xiàn)縱隔及心影后的病變。但對于重癥需要輔助呼吸患兒，不利于隨病情變化進行多次復(fù)查［4］。

2.4 實驗室檢查:

醫(yī)院要盡早檢查EV71 病毒抗體，在EV71 病毒感染早期，抗體即可出現(xiàn)陽性。對于抗體陽性的患兒要密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄，這是EV71 感染重癥病例甄別的關(guān)鍵點?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查［5］。

3.治療

3.1 治療原則

根據(jù)衛(wèi)生部2013 版《手足口病診療指南》，掌握的手足口病的早期識別。因手足口病病程發(fā)展迅速，病情兇險，在手足口病流行期，接到疑是患兒，首先要執(zhí)行告知，讓患者家屬親自簽字，再安排住院等手續(xù)。治療原則主要為對癥治療。在治療危重癥手足口病時，尤其是病程在5 天以內(nèi)，3 歲以下的嬰幼兒，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。減輕口腔皰疹及潰瘍是治療的關(guān)鍵，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用維生素B、C 及抗病毒藥物。本病如無并發(fā)癥，一般預(yù)后良好，多在一周內(nèi)痊愈。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 西醫(yī)治療手足口病

①加強對癥支持治療，做好口腔護理。②注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及對重要臟器的保護。③有顱內(nèi)壓增高者可給予甘露醇等脫水治療，重癥病例可酌情給予甲基潑尼松龍、靜脈用丙種球蛋白等藥物。④出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難等呼吸衰竭征象者，宜及早進行機械通氣治療。⑤維持血壓穩(wěn)定，必要時適當給予血管活性藥物。

3.2.2 西藥治療小兒手足口病

3.2.2.1 抗病毒藥物

①利巴韋林:本藥是治療手足口病的首選藥物。治療小兒手足口病療效肯定。用藥期間酌情使用抗生素及退熱藥。副反應(yīng)少且是罕見的出汗，食欲不振及低血糖等。②阿昔洛韋:具有明顯縮短發(fā)熱及皮損愈合時間，減輕口腔皰疹疼痛，且在治療期間未見任何副反應(yīng)。③更昔洛韋:又名丙氧鳥苷。治療手足口病的熱退及皰疹消退的時間顯著優(yōu)于利巴韋林。也可使用利巴韋林注射液聯(lián)合更昔洛韋治療。④干擾素:干擾素聯(lián)合中藥制劑，如小兒清熱寧治療手足口病具有明顯療效。⑤采用靜脈丙種球蛋白(IVIG)治療。⑥采用痰熱清注射液聯(lián)合更昔洛韋治療。

3.2.2.2 降顱壓藥物

用20%甘露醇，按2.5 -5ml/kg，控制顱內(nèi)壓，每4 -6 小時一次。

3.2.2.3 合理使用抗生素

3.2.2.4 粘膜保護劑

思密達:對于手足口病表現(xiàn)口腔潰瘍嚴重的患兒，在晚飯后及睡前以適量思密達用溫開水攪成糊狀，涂于口腔潰瘍局部，可明顯縮短小兒口腔潰瘍的愈合時間，未出現(xiàn)明顯毒副作用。

3.3 中醫(yī)治療

中醫(yī)認為，手足口病系外感風濕熱毒所致，將其歸入溫毒發(fā)疹類疾病，治宜清熱解毒化濕［6］。中醫(yī)治療配合西醫(yī)聯(lián)合治療一般對癥采用中藥方劑或中成藥。

3.3.1 中藥方劑:

(1)對急性期出現(xiàn)低熱或無發(fā)熱，流涕咳嗽，咽紅疼痛，或納差惡心，可用"銀翹散"方劑;

(2)高熱持續(xù)，口腔、手足、臀部、四肢皰疹分布稠密，可用"清瘟敗毒飲"方劑;對出現(xiàn)高熱不退，頻咳氣急等并發(fā)癥，可用"己椒藶黃丸合參附湯"方劑。

(3)在疾病康復(fù)期，對于口干咽痛的孩子可在沙參麥冬湯方劑里，加生地黃、蘆根養(yǎng)陰生津，清熱潤咽［6］。

3.3.2 中成藥

(1)治療口咽部皰疹，可用西瓜霜、冰硼散、錫類散，任選1 種，涂搽口腔患處，1 日3 次;吹敷口腔患處，或口腔炎噴劑噴患處，每日2 次。

(2)手足皰疹嚴重者，可用如意金黃散、青黛散，任選1 種，麻油調(diào)，敷于皰疹患處，1 日3 次［6］。

4.治療結(jié)果

4.1 療效判斷標準 治療后達以下5 項者為痊愈，4 項者為顯效，1 ～3項者為有效，1 項也不具備者為無效。①皰疹、潰瘍消失或縮小;②手足皰疹或斑丘疹干燥;③流涎或疼痛消失或明顯減輕;④體溫正常;⑤頸部淋巴結(jié)腫大消退。

4.2 治療效果

手足口病如能做到及時治療，會取得令人滿意的治療效果。本病如能對癥治療、無并發(fā)癥，多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。

4.討論

手足口病是一種由柯薩奇病毒A16(CoxA16)或腸道病毒71 型等感染引起的急性傳染病。多發(fā)于5 歲以下兒童，3 歲以下的兒童是嚴重并發(fā)癥的高危人群，偶見10 歲以上患兒感染，成人也會感染。潛伏期:多為2～10 天，在發(fā)病的第一周具有較強的傳染性。傳播方式多樣，主要通過飛沫、污染物或食物進行傳播［7］，易在幼兒園及學校流行傳染，但在一個家庭中也可散在發(fā)病。因感染的病毒不同，患兒可多次感染有不同病毒引起的手足口病。也就是說患過手足口病后，如不注意預(yù)防，還會再患。目前對于手足口病的治療，還沒有固定高效的治療方法，也沒有特效抗病毒藥物和特效免疫球蛋白，尚無針對此病毒的疫苗。在臨床治療上，多采取以對癥支持治療為主的綜合治療。尤其是病程在5 天以內(nèi)，3 歲以下的嬰幼兒，若未得到及時醫(yī)治，可導(dǎo)致死亡。

5.手足口病預(yù)防［8］

手足口病預(yù)防原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

手足口病的預(yù)防很重要，流行期間，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的診室，加強預(yù)防，嚴防交叉感染。在手足口病流行地區(qū)，體弱嬰幼兒可肌注丙球蛋白預(yù)防。家長應(yīng)盡量少讓孩子到擁擠的公共場所，減少感染的機會。教育寶寶養(yǎng)成講衛(wèi)生的良好習慣，做到飯前、便后洗手，對餐具、生活用品、玩具等應(yīng)定期消毒。

對手足口病預(yù)防，結(jié)合手足口病表現(xiàn)為疹子不像藥物疹、不像水痘、不像口唇牙齦皰疹、不像蚊蟲咬所以又稱"四不像" 。歸納為如下口訣，家長可記住來預(yù)防。

手足口病不可怕，少吃冷食多觀察;

飯前便后洗洗手，平時開窗通通風;

時常觀察手足口，找找疹子"四不像";

如有異常早發(fā)現(xiàn)，早去醫(yī)院早治療。

［1］ 衛(wèi)生部.手足口病診療指南［R］.北京，2013.

［2］ 郭迎春.手足口病并發(fā)病毒性腦炎107 例臨床分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2009，12(6):557 -558.

［3］ 趙瑩，馬小花.重癥和危重癥手足口病患兒臨床特點分析與護理［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學，2011，7(中):52.

［4］ 高小芬，陸敏.腸道病毒EV71 感染重癥兒童的病理學特點［J］.臨床與實驗病理學雜志，2008，24(5):518 -519.

［5］ 楊凌，胡景偉，周忠蜀.腸道病毒71 型感染與手足口病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(22):1782 -1785.

［6］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:807

［7］ 陳奇.中成藥名方藥理與臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:202.

［8］ 楊智宏，朱啟镕，李秀珠，等.2002 年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71 型和柯薩奇病毒A 組16 型的調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2005，43(9):648 -652.