蔡華敏

妊娠梅毒致死胎23例臨床研究

蔡華敏

目的 探討妊娠梅毒致死胎的臨床特點(diǎn)，減少梅毒對胎兒的危害，降低胎兒臨床死亡率。方法 選取23例妊娠梅毒致死胎患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 在同期所有致死胎患者中，妊娠梅毒死胎所占比例為8.85%(23/260)，占所有妊娠梅毒患者25.56%(23/90)，占收治分娩患者0.12%(23/19170)。妊娠梅毒可導(dǎo)致胎兒多處器官病變，常見有肝脾腫大、胸腹水、胎盤病變和皮膚病變等。結(jié)論 孕前、產(chǎn)前健康檢查對妊娠梅毒早期診斷和治療具有非常重要的意義，為防止妊娠梅毒性死胎，至少應(yīng)在孕20周前給予抗病毒治療。

妊娠梅毒；死胎；先天性梅毒兒

梅毒是高度傳染的性傳播疾病，妊娠梅毒是指梅毒患者妊娠或妊娠期感染梅毒，其中梅毒螺旋體(Tp)能通過胎盤導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，并進(jìn)一步引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或胎傳梅毒兒等嚴(yán)重不良后果[1]。因此，對于妊娠合并梅毒患者應(yīng)及時進(jìn)行診斷和治療，以免造成嚴(yán)重后果[2]。為探討妊娠梅毒性死胎的臨床特點(diǎn)及臨床治療和預(yù)防措施，本研究對23例妊娠合并梅毒患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州紫荊婦女兒童醫(yī)院2011年1月～2014年1月所收治的23例妊娠合并梅毒孕產(chǎn)婦作為本次試驗(yàn)的研究對象，經(jīng)患者和院方同意后調(diào)取并回顧性分析其臨床資料。研究對象中初產(chǎn)婦12例（52.17%），經(jīng)產(chǎn)婦11例（47.83%）；年齡18～33歲，平均年齡(27.1±3.0)歲；其中已婚20例（86.96%），未婚3例（13.04%）；職業(yè)：工人8例（34.78%），農(nóng)民11例（47.83%），待業(yè)4例（17.39%）；妊娠合并梅毒發(fā)病情況：2011年4例（17.39%），2012年6例（26.09%），2013年6例（26.09%），2014年7例（30.43%）。所有患者均為單次妊娠。患者來院就診時3例（13.04%）胎動減少，3例（13.04%）腹痛并有陰道不規(guī)則出血，17例（73.91%）胎動徹底消失，胎動消失時間1～31 d，平均時間（10±6）d。患者均未接受正式產(chǎn)檢，直到出現(xiàn)上述癥狀后來院。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合妊娠梅毒性胎死宮內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中胎死宮內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：死胎為妊娠滿孕20周至臨產(chǎn)前胎心音消失，胎兒死于宮內(nèi)。妊娠梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠期間孕婦血清學(xué)檢查USR和TPPA均顯示陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎及子宮等器官病變；高血壓、糖尿病、巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲、風(fēng)疹患者；有放射性接觸史和遺傳病的患者。

2 結(jié)果

所有研究對象均為Ⅱ期隱性梅毒，占同期本院分娩人數(shù)14783例的0.16%；在同期所有宮內(nèi)致死胎患者260例中，妊娠梅毒死胎所占比例為8.85%(23/260)；占同期所有妊娠梅毒患者25.56%(23/90)。占收治分娩患者0.12%（23/19170）。死胎發(fā)生時間最早為23＋2周，最晚41周，平均28.7+1周。23例患者中，20例患者胎死宮內(nèi)后方確診，其余3例于死胎前確診，均于35+5周確診，及時予以抗病毒治療，最終死亡。

于胎死宮內(nèi)后進(jìn)行引產(chǎn)，并對死胎進(jìn)行解剖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒均存在不同程度的損害，胎兒多伴有肝脾腫大、胸腹水、胎盤病變(水腫、壞死、局灶性糜爛)和皮膚病變(脫皮、水腫、水皰)等損害，此外部分患者伴有羊水過多或過少。

3 討論

伴隨梅毒發(fā)病率的增加，育齡婦女感染梅毒的人數(shù)也在上升。妊娠梅毒的感染和孕婦自身的文化水平、職業(yè)、配偶以及年齡等多種因素有關(guān)，高發(fā)于文化水平低、工作不固定的年輕孕婦。2004年本院收治第1例分娩孕婦感染梅毒螺旋體，此后，妊娠梅毒患者數(shù)量逐年增加。2010年美國國家疾控中心梅毒治療指南中提出：所有妊娠婦女第1次產(chǎn)檢時必須檢測血清梅毒抗體，對陽性人群進(jìn)行針對性分期治療[4]。

梅毒螺旋體對胎兒具有嚴(yán)重而廣泛的危害。經(jīng)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，其可穿過孕婦胎盤障礙感染胎兒，并進(jìn)一步引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或先天梅毒兒。梅毒螺旋體感染后的胎盤一般較大且蒼白，稱之為蠟樣胎盤[5]。蠟樣胎盤絨毛血管發(fā)生炎癥，間質(zhì)細(xì)胞增生，引起血管腔閉塞，并進(jìn)步導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。孕婦感染梅毒后，從妊娠第6周開始就可能發(fā)生由梅毒螺旋體導(dǎo)致的流產(chǎn)。此外，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，梅毒螺旋體胎兒心、肝、腎等多處器官具有損害作用，死胎多存在廣泛的器質(zhì)性病變。臨床表現(xiàn)為肝大、貧血、血小板缺乏以及轉(zhuǎn)氨酶升高，這些病變可能會進(jìn)一步加速胎兒死亡。

早期診斷對預(yù)防和治療妊娠梅毒具有重要的意義，通常胎傳梅毒都發(fā)生于妊娠16～18周之后，早期診療可以有效地控制早產(chǎn)、死胎的發(fā)生，降低新生兒先天梅毒的概率。此外，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前身體檢查，行PRP、TPP檢查，并對死胎進(jìn)行解剖，探討胎兒的死胎原因，多與梅毒致臍帶病變有關(guān)。故應(yīng)加強(qiáng)對患者的產(chǎn)前篩查，并及時給予正規(guī)的抗病毒治療。密切觀察足月妊娠患者，發(fā)現(xiàn)早期終止妊娠也是預(yù)防死胎發(fā)生的重要因素[6]。本研究結(jié)果顯示，死胎平均發(fā)生時間是孕期第28.7+1周，發(fā)現(xiàn)胎兒均存在不同程度的損害，部分患者伴有羊水過多或過少。

青霉素是治療妊娠梅毒的首選藥物，療效確切，且其通過胎盤對胎兒進(jìn)行治療無明顯不良反應(yīng)。研究表明[6]，及時給予患者足量、足療程的青霉素可以有效地阻斷妊娠梅毒模樣傳播。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素難以通過胎盤屏障，臨床療效較差，臨床應(yīng)用較少[7]。

人體是梅毒螺旋體的唯一傳染源，可經(jīng)性途徑、血液途徑、體液途徑等傳播。發(fā)生在妊娠期的梅毒感染均可垂直傳播，通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)感染胎兒，出現(xiàn)胎兒梅毒和新生兒梅毒。妊娠梅毒的治療原則是早發(fā)現(xiàn)早治療，阻斷經(jīng)母體的垂直傳播，起到臨床癥狀和血清學(xué)檢測均治愈的目的，避免出現(xiàn)先天性梅毒兒[8]。

綜上所述，妊娠婦女定期進(jìn)行產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)及早治療。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)感染梅毒的妊娠期婦女要做好定期產(chǎn)檢、規(guī)范治療以及隨訪，可以有效改善患者妊娠結(jié)局以及胎兒預(yù)后，降低先天性梅毒兒的發(fā)生。

[1] 葉海雅.妊娠期梅毒329例的妊娠結(jié)局分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,32(11):1165-1167.

[2] 譚中榮,譚文立.妊娠梅毒致死胎20例臨床分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2010,23(3):167-168.

[3] 張榮,闞乃穎.妊娠期梅毒的臨床結(jié)局[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(2): 192-193.

[4] 劉冬先,徐昌敏,嚴(yán)小楓,等.妊娠梅毒58例流行特征及預(yù)后分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,19(8):926-929.

[5] 李麗,劉敏,王芳,等.妊娠合并梅毒121例臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,1(29):4087-4089.

[6] 師金川,喻劍華,陶承靜,等.妊娠梅毒引起死胎1例[J].中國艾滋病性病,2013,19(7):537.

[7] 王效梅,白淑芬,楊立新.206例妊娠期梅毒患者的妊娠結(jié)局分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,19(8):5667-5669.

[8] 譚潔,凌靜,崔毓桂,等.妊娠梅毒患者圍生結(jié)局和臨床治療分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2014,33(1):5-7.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.013

廣東 510288 廣州紫荊婦女兒童醫(yī)院 （蔡華敏）