劉暢

(吉林大學(xué)公共外語教育學(xué)院，長春130012)

醫(yī)生與患者之間的互動是一個溝通交流的過程。治療通常始于一段對話。許多學(xué)者都不斷強調(diào)溝通在醫(yī)療實踐過程中的重要性。特南鮑姆通過對健康服務(wù)管理和政策方面的研究發(fā)現(xiàn)，即使在當代醫(yī)療服務(wù)中，科學(xué)技術(shù)起著重要的作用，臨床醫(yī)療過程中最重要的環(huán)節(jié)仍然是醫(yī)生和病人之間的談話［1］。哈佛醫(yī)學(xué)院的著名學(xué)者米施勒也認為，醫(yī)生和患者之間的談話組成了臨床醫(yī)學(xué)實踐的重要組成部分，構(gòu)成了臨床醫(yī)學(xué)工作的重心［2］12。醫(yī)生和患者之間互動的質(zhì)量決定了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。同時，互動成功與否還將影響醫(yī)生診斷的正確性、病人對治療方案的認可與遵守，以及醫(yī)生和患者之間良好關(guān)系的建立。因此，通過對醫(yī)患互動過程的研究，可以找到互動過程中所存在的問題，并給出具體的指導(dǎo)性意見。

國外學(xué)者普遍重視社會問題與醫(yī)學(xué)問題的結(jié)合研究，他們既強調(diào)醫(yī)學(xué)中社會現(xiàn)象的宏觀研究，也注意對醫(yī)學(xué)中社會問題的微觀研究，而后者正是國內(nèi)研究人員容易忽略的問題和研究視角。國內(nèi)學(xué)者更多地重視對醫(yī)患互動中問題的研究，而對于醫(yī)患互動過程的研究卻不多見。本文主要對西方醫(yī)患互動話語的研究動態(tài)進行深入分析，其具體表現(xiàn)為:醫(yī)患互動話語的模式研究、醫(yī)患互動過程中的溝通行為研究、醫(yī)患互動話語的社會文化因素分析，以及醫(yī)患互動話語的微觀權(quán)利研究。

一、醫(yī)患互動話語模式研究

米施勒在哈佛醫(yī)學(xué)院任職教授期間，從話語的角度對醫(yī)患互動進行了研究。米施勒把醫(yī)療門診話語描述成兩種“不同聲音”的對話，由于它們來自不同意義域，很有可能會導(dǎo)致互動的沖突［2］121。米施勒所提到的這兩種聲音分別指“醫(yī)學(xué)聲音”和“生活世界聲音”。西方醫(yī)學(xué)和其相關(guān)話語趨向于在生物醫(yī)學(xué)模式的框架下運作，這種還原論的方法把疾病視為獨立于社會行為的實體，而且認為疾病完全可以用偏離正常的、可測量的生物學(xué)變量來說明。因此，醫(yī)生的主要任務(wù)就是向病人尋求疾病方面的信息，給出診斷并進行治療。米施勒認為，醫(yī)療培訓(xùn)經(jīng)常強調(diào)學(xué)生的科學(xué)技巧及診斷特殊疾病的能力，而不是把病人看作是一個有生命的個體［2］9。

醫(yī)療訪談中患者所使用的語言被稱為“生活世界的聲音”，因為這種聲音經(jīng)常被病人使用來討論與其在某一特定時間就醫(yī)相關(guān)的生理、社會和文化因素。醫(yī)生經(jīng)常認為這種“生活世界聲音”與診療是不相關(guān)的，并且試圖忽視這種聲音。米施勒描繪了生物醫(yī)療模式下，“醫(yī)學(xué)聲音”的典型話語結(jié)構(gòu)。他發(fā)現(xiàn)醫(yī)患訪談的最常見話語結(jié)構(gòu)由三個連續(xù)的話步(一句話、一個短語、一個詞、一個字，有時也可以用沉默、手勢、眼神等)組成［2］90:醫(yī)生的詢問;病人的回答;醫(yī)生對病人的回答做出評價或確認。醫(yī)生在評價或確認之后，再進行新一輪的詢問，于是下一輪的回合開始了。作為每一個回合的第一個話題發(fā)起者和最后一個收尾者，醫(yī)生可以很好地控制互動訪談的內(nèi)容和進程。醫(yī)生可以就病人回答的感興趣的問題進行提問，卻忽略其他醫(yī)生認為不重要的信息。

米施勒指出醫(yī)學(xué)聲音最主要的目的是脫離特殊的個體和社會背景來描述一個關(guān)于疾病的客觀事實。醫(yī)生在醫(yī)療訪談過程中會通過提問的方式引入不同的話題。這些話題都是針對病人的癥狀或者是其發(fā)展階段展開的。對于受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生而言，這些問題之間可能具有某種內(nèi)在聯(lián)系，但對病人來說，醫(yī)生的推理過程是非常難以理解的。然而病人還是會試圖回答醫(yī)生的問題，可能是因為病人認為醫(yī)生有足夠充分的理由去問這些問題。醫(yī)生提問的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容正好反映了生物醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生重視疾病的癥狀及不同癥狀之間的聯(lián)系，并以此來判斷特殊疾病的過程。

巴里等學(xué)者在英國也做過一個非常類似的研究。他們發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患互動過程中會呈現(xiàn)四種不同的溝通模式:(1)嚴格的醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)生和病人都只是使用醫(yī)學(xué)聲音。這種交流模式經(jīng)常出現(xiàn)在急性病的會診過程中。(2)生活世界被限制的模式，醫(yī)生通過提問的方式使訪談的內(nèi)容限定在生物醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)，限制了病人關(guān)于生活世界的聲音。在這種訪談模式下，只有很少一部分生活世界的聲音得以展現(xiàn)。(3)生活世界被忽視的模式，病人在互動過程中使用以生活世界聲音為主導(dǎo)的聲音，醫(yī)生卻完全忽視這些聲音，并且只是使用醫(yī)學(xué)聲音。第二種和第三種訪談模式經(jīng)常出現(xiàn)在慢性疾病的訪談過程中。(4)互為生活世界話語的模式，醫(yī)生和病人都主要使用生活世界的聲音。這種溝通方式主要出現(xiàn)在心理疾病的診療過程中［3］487。

巴里等人除了描述醫(yī)療訪談的四種溝通模式外，還研究了不同溝通模式對會診結(jié)果的影響。他們發(fā)現(xiàn)，最好的結(jié)果是醫(yī)患雙方都只是使用醫(yī)療話語(“嚴格的醫(yī)療話語”類型)或他們都使用生活世界聲音(“互為生活世界話語”類型)［3］501。有趣的發(fā)現(xiàn)是，使用生活世界聲音的醫(yī)生也會使用醫(yī)學(xué)聲音。在這一研究的基礎(chǔ)上，巴里等人提出，溝通行為是由溝通情境決定的，或者是在互動過程中共同建構(gòu)的，而不是醫(yī)生的固定選擇。醫(yī)生會根據(jù)他們對病人身體或心理問題的理解來選擇他們的溝通策略［3］503。

對于“生活世界被忽視”和“生活世界被限制”的溝通模式來說，他們的診療結(jié)果最差。這些診療方式的病人一般都是慢性病患者。研究者發(fā)現(xiàn)，許多情況下，醫(yī)生忽視或者繞開病人提到的生活世界問題，沒有意識到每一個患者的狀況都是獨特的。在四種類型中，“生活世界被忽視”的溝通類型的問題最大。研究者在這種互動模式中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)話語和生活世界話語之間的激烈斗爭。病人不斷地提及他們生活世界中的擔憂，醫(yī)生卻不斷地忽視它們。醫(yī)生并不認為病人關(guān)于生活世界的擔憂和診療相關(guān)。取而代之的是，他們認為病人的痛苦是生理上的問題，需要使用醫(yī)學(xué)聲音。然而，患有慢性疾病的患者的生活習(xí)慣、經(jīng)歷及個性可以為醫(yī)生制定治療方案提供重要的依據(jù)。醫(yī)生提出的治療方案也依賴于病人的同意和配合，因此，只有對病人有一個全面的了解，針對特定病人的治療才能取得更好的結(jié)果。

二、醫(yī)患互動過程中的溝通行為研究

在醫(yī)患互動過程中，醫(yī)生除了使用各種溝通模式之外，還會使用不同的溝通行為。研究者們對醫(yī)患互動過程中的溝通行為進行研究，并討論了這些溝通行為對病人滿意度和診療效果的影響。

1.醫(yī)生的信息交換行為。在對醫(yī)患溝通行為的研究中，國外有些學(xué)者認為，醫(yī)患溝通應(yīng)該達到三個目的:創(chuàng)造一個良好的人際關(guān)系;達到信息的交流;根據(jù)病人的情況來制定治療方案［4］903-905。因此，信息交換是醫(yī)患溝通行為研究中最為重要的方面。雖然精密的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備可以幫助醫(yī)生做出診斷和進行治療，但是，醫(yī)生和病人在醫(yī)療溝通過程中都有特定的交流任務(wù)需要完成。病人需要描述他們的擔憂;清楚地向醫(yī)生傳遞信息;尋求解釋和同醫(yī)生建立良好的人際關(guān)系等。醫(yī)生通過交流要了解病人的癥狀;對病人提供的信息給予解釋和進行回饋;給他們提供建議，并最終了解病人的需求等。信息給予和信息索取是醫(yī)患溝通過程中的重要任務(wù)。在醫(yī)患雙方不斷進行信息給予和索取的過程中，醫(yī)生和患者的需求分別得到滿足。醫(yī)生需要信息來對病人進行正確的診斷和提出合適的治療建議。病人的需求是知道自己到底出了什么問題，同時知道自己的情況被醫(yī)生了解并且認真地對待［5］541。

研究顯示，幾乎在所有的情況下，病人都希望從醫(yī)生那里獲得盡可能多的信息，然而醫(yī)生似乎總是低估病人對信息的需求［6］。醫(yī)生更多的是從病人那里搜集信息，而病人是更頻繁的給予信息。對于不同文化背景下所做的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患互動經(jīng)常是極其不平衡的，經(jīng)常是醫(yī)生在問而病人在回答。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患互動過程中，醫(yī)生的參與占60%，而病人的參與占40%［7］。醫(yī)生只花費很少的時間給予病人相關(guān)信息。同時，研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的信息給予方式還同病人的交流風(fēng)格和性格特點有關(guān)系。當病人詢問更多問題，表現(xiàn)得更加擔憂的時候，醫(yī)生通常會給予更多信息［5］541。

2.醫(yī)生的控制行為。在醫(yī)患溝通的研究中，醫(yī)生和病人的“控制行為”也備受關(guān)注。溝通過程中的高控制方式包括頻繁發(fā)問、打斷、言辭夸張地進行強調(diào)，爭論和不斷使用手勢。傳統(tǒng)意義上講，醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生的強控制和病人的弱控制通常是指醫(yī)生采取主動，經(jīng)常做出其認為對病人最有利的決定。這種醫(yī)生主導(dǎo)的溝通模式仍然是醫(yī)療實踐過程中最為普遍的模式。醫(yī)生和患者在醫(yī)療溝通過程中控制力的差異有可能是因為病人有限的醫(yī)學(xué)知識和他們強烈的不確定性、醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息及受機構(gòu)情境規(guī)約的醫(yī)患角色等［4］909 -910。

3.醫(yī)學(xué)語言及日常生活語言的使用。一些學(xué)者關(guān)注醫(yī)患溝通過程中詞語的使用。詞語是溝通過程中的構(gòu)成要素?？茽柺┑葘W(xué)者把醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用描述成醫(yī)療溝通過程中最主要的障礙［8］。布里等學(xué)者把醫(yī)生看成是雙語使用者，他們不但使用日常用語，同時也可以熟練地使用專業(yè)術(shù)語，也就是所說的醫(yī)學(xué)語言。而對于病人來說，他們只是熟悉日常用語，對專業(yè)的醫(yī)學(xué)詞匯并不理解。布里等人在加拿大的醫(yī)院里做了一項關(guān)于溝通過程中醫(yī)學(xué)用語和日常用語的研究。在這個研究中，醫(yī)生認為他們在同病人的溝通過程中23%的時間是使用醫(yī)學(xué)用語，而病人卻認為在溝通過程中，醫(yī)生49%的時間都在使用醫(yī)學(xué)用語。醫(yī)生和病人都認為醫(yī)生更應(yīng)該使用日常用語同病人進行溝通，而且他們都認為醫(yī)學(xué)用語的使用是造成醫(yī)患溝通困難的主要原因［9］。

4.溝通行為對病人的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的溝通行為會對病人的行為和健康產(chǎn)生影響。有效的醫(yī)療溝通有助于提高病人的滿意度，病人對醫(yī)囑的遵從，病人對信息的回憶和理解，以及病人的健康和心理結(jié)果［4］910-912。

就病人對醫(yī)患溝通的滿意度研究發(fā)現(xiàn)，病人經(jīng)常對醫(yī)生提供的信息不滿。一部分原因是醫(yī)生總是低估病人對信息的需求。病人的滿意度同醫(yī)生的信息給予行為之間存在著強關(guān)聯(lián)。病人的滿意度還和會診的時間長度有關(guān)，時間越長，病人的滿意度越高。病人對主導(dǎo)型或強控制型的醫(yī)生交流模式更容易不滿。同時，當病人的要求得到滿足的時候，病人的滿意度會提高［4］906。

就病人對醫(yī)囑遵從的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生給予病人更多信息，進行積極對話，對病人表示同情等行為可以促進病人對醫(yī)囑的遵從［10］。在談話開始和結(jié)束部分的溝通是最顯著的，因此，也更容易被病人記憶。病人對信息的記憶還同醫(yī)生提供的信息量多少有關(guān)，以及醫(yī)生的信息給予行為有關(guān)［4］911-912。

病人對醫(yī)生的非語言交流也非常敏感，病人經(jīng)常尋求一些線索來判斷自己的病情，如語調(diào)、動作、微笑、面部表情、身體接觸或身體距離等等。醫(yī)生不想告知的信息可能會通過非語言溝通泄露。病人會對這些細微舉動非常留意［4］908-909。

三、醫(yī)患互動話語的社會文化因素分析

社會文化因素是指醫(yī)生和患者的性別、年齡、社會經(jīng)濟地位、種族、文化等一系列的因素。年輕人、高社會地位和高學(xué)歷的人更希望通過向醫(yī)師詢問問題、尋求答案的方式主動地參與到醫(yī)患互動中。中等或較高社會經(jīng)濟地位的人傾向于把自己定位為消費者并積極參與和醫(yī)生的互動［11］。隨著病情的發(fā)展、就診次數(shù)的增加、對疾病認識的增強，患者就越希望主動參與到互動中。較低階層的人傾向于更順從地將醫(yī)生看作是權(quán)威人物，自己控制健康問題的意識表現(xiàn)得較弱。這種情況說明中層或較高社會階層的患者可能會盡量與醫(yī)生協(xié)商，并將他們自己作為合作者介入到對他們醫(yī)療問題的決策中，而較低階層的患者則或多或少是專業(yè)性衛(wèi)生服務(wù)的被動接收者。

對于不同類型的病人，醫(yī)生與其互動方式也會有所不同。如面對高學(xué)歷和男性病人時，醫(yī)生認為他們信息需求更多，所以他們在互動過程中會主動提供更多的信息和解釋。醫(yī)生的這種偏見和患者的被動做法使得較低階層的患者處于雙重不利的境地。

在有關(guān)醫(yī)患互動、消費者權(quán)利保護的研究中，瑪麗豪格和貝比拉文發(fā)現(xiàn)，受過良好教育和較年輕的成年人對醫(yī)生治療的動機抱有更多懷疑，他們更有可能質(zhì)問醫(yī)生開具檢查和提供服務(wù)的主要目的是出于對患者的考慮還是出于賺錢的目的，這些人強烈地反對在醫(yī)生和患者的關(guān)系中全部由醫(yī)生來做決策。

四、醫(yī)患互動話語的微觀權(quán)力研究

艾斯沃思·沃恩對醫(yī)患互動話語中醫(yī)患之間權(quán)力的研究做出了重要貢獻。他認為，在醫(yī)患互動過程中，病人并不總是處于被動的地位。把醫(yī)生看成是掌控所有權(quán)力而病人完全弱勢的看法是沒有考慮到互動過程的動態(tài)性和復(fù)雜性。

醫(yī)生和患者都可以對話語進行控制或?qū)咏Y(jié)果進行控制。然而，醫(yī)生基于同醫(yī)療機構(gòu)更正式的聯(lián)系，他們更容易獲得控制。醫(yī)生經(jīng)常具有更高的社會地位，這也為他們對醫(yī)療訪談的控制提供了基礎(chǔ)［12］。同時，在醫(yī)療互動過程中，醫(yī)生診斷和治療疾病的社會角色也賦予了他們更多向患者提問的權(quán)力。病人了解醫(yī)生獲得權(quán)力的基礎(chǔ)，所以病人經(jīng)常需要顯示出他們對醫(yī)療從業(yè)者的順從。醫(yī)療情境下的社會規(guī)范允許病人向醫(yī)生征求意見，但很難向醫(yī)生提出治療建議，因為醫(yī)生經(jīng)常被看成是提出治療建議的一方。當病人希望提出建議的時候，他們也需要使用非常緩和的方式。但是，不應(yīng)該因為病人所表現(xiàn)出來的順從態(tài)度，就認為病人處于權(quán)力關(guān)系的弱勢地位，因為病人可以選擇“逛醫(yī)生”或者不遵從醫(yī)囑。

五、西方醫(yī)患互動話語研究的啟示

西方對醫(yī)患互動話語的研究對于中國醫(yī)患互動問題的研究具有重要啟迪。中國醫(yī)患互動問題研究只關(guān)注醫(yī)患互動中的錯位現(xiàn)象，并把問題常態(tài)化，卻忽視了醫(yī)患互動的過程研究。因此，借鑒西方醫(yī)療機構(gòu)的互動情境研究，考察醫(yī)患互動的內(nèi)在邏輯和秩序，具有重要價值和實踐意義。

在現(xiàn)代社會，醫(yī)生專業(yè)知識的不斷細化及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展對醫(yī)患角色提出了挑戰(zhàn)。在醫(yī)患互動過程中，醫(yī)生和病人持有不同的知識系統(tǒng)，并對身體及疾痛具有不同的態(tài)度。不斷細化的專業(yè)知識加劇了醫(yī)患之間知識類型的差異。同時，隨著健康常識的普及和教育文化水平的整體提高，病人同時也發(fā)生了變化，從信息被動的接受者轉(zhuǎn)向信息積極尋求者。

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)生話語溝通成為醫(yī)患互動過程中的新問題。醫(yī)生更多地使用醫(yī)療設(shè)備對病患進行檢查。在醫(yī)患互動過程中，這些醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)成為醫(yī)患互動過程中不可分離的一部分。檢測結(jié)果對于醫(yī)生做出診斷發(fā)揮著重要作用，這也意味著醫(yī)生可以掌握病人所接觸不到的信息，或者即使病人接觸到這些信息后，如果沒有醫(yī)生的幫助，也不可能了解這些數(shù)據(jù)的含義。這些數(shù)據(jù)或影像信息一般情況下都比較抽象，并且并不容易用日常生活的話語進行表達，它要求醫(yī)生以合適的語言和方式把關(guān)于病人的信息傳達給患者。

西方學(xué)者對醫(yī)患互動過程的話語研究為中國話語分析研究開拓了新的研究領(lǐng)域。西方醫(yī)患互動話語研究深度挖掘醫(yī)患互動過程中的言語行為，探尋醫(yī)患會話與醫(yī)學(xué)信息的解釋和傳遞方式、醫(yī)患會話中的醫(yī)學(xué)敘事方式、醫(yī)患會話與就診結(jié)果的關(guān)系、醫(yī)患會話和醫(yī)患角色等問題，為我們還原了現(xiàn)實生活中的醫(yī)患互動場景，不僅生動再現(xiàn)了這一充滿合作與沖突、控制與妥協(xié)的互動情境，也揭示了醫(yī)患互動背后所蘊涵的談話雙方的社會關(guān)系、權(quán)利關(guān)系、社會制度和價值觀等諸多因素在互動過程中的運作模式。

［1］ Tanenbaum，S. J.‘Saying the right thing:Communication and physician accountability in the era of medical outcomes’，in:Boyle，P.J. (ed.). Getting Doctors to Listen. Ethics and Outcomes Data in Context［M］. Washington:Georgetown University Press，1998:204 -223.

［2］ Mishler，E. G. The discourse of medicine. Dialectics of medical interviews［M］.Norwood:Ablex Publishing Corporation，1984.

［3］ Barry，C.A.，Stevenson，F(xiàn).A.，Britten，N.，Barber，N.＆ Bradley，C.P.Giving voice to the lifeworld. More human，more effective medical care?A qualitative study of doctor-patent communication in general practice［J］.Social Science ＆ Medicine，2001.

［4］ Ong，L.M.L.，J.C.M.De Haes，A.M. Hoos ＆F.B.Lammes.Doctor-patient communication:A review of the literature［J］.Social Science and Medicine，1995.

［5］ Street R. L. Information -giving in medical consultations:the influence of patients communicative styles and personal characteristics［J］. Social Science and Medicine，1991，(32).

［6］ Kurtz，S. M.，Silverman，J. ＆ Draper，J. Teaching and learning communication skills in medicine［M］.Oxon:Radcliffe Publishing，2005:15.

［7］ Roter D. L.，Hall J. A. and Katz N. R. Patient -physician communication:a descriptive summary of the literature［J］.Patient Education Counseling，1998，(12):99.

［8］ Korsch，B. M.，Gozzi，E. K. ＆ Francis，V. Gaps in doctor - patient interaction and patient satisfaction［J］.Pediatrics ，1968，42，(5):862.

［9］ Bourhis，R. Y.，Roth，S. ＆ MacQueen，G.Communication in the hospital setting:a survey of medical and everyday language use amongst patients，nurses and doctors［J］. Social Science ＆ Medicine，1989，28(4):339 -346.

［10］ Willems，S.，De Maesschalck，S.，Deveugele，M.，Derese，A. ＆ De Maeseneer，J. Economic status of the patient and doctor-patient communication:does it make a difference?［J］. Patient Education and Counselling，2005，(56):139 -146.

［11］ Cockerham，William C.，Guenther Lueschen，Gerhard Kunz，and Joe L. Spaeth. Social stratification and self- management of health［J］. Journal of Health and Social Behavior，1986a，(27):1 -14.

［12］ Ainsworth -Vaughn，N. Claiming power in doctor -patient talk［M］. U. K.:Oxford University press，1998:42 -43.