安無(wú)可

【摘 要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)支持帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方法和它的療效。 方法：對(duì)28例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者采用內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)進(jìn)行外側(cè)支持帶松解。并且對(duì)患者進(jìn)行影像檢查和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。 結(jié)果：28例患者術(shù)后都獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)16-54個(gè)月，平均為29個(gè)月，均未再次發(fā)生髕骨脫位復(fù)發(fā)。 結(jié)論：采用關(guān)節(jié)鏡輔助下重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合外側(cè)支持帶松解來(lái)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位能取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡 ?髕外側(cè)支持帶松解 ?內(nèi)側(cè)髕股韌帶 ?重建 ?復(fù)發(fā)性髕骨脫位

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種比較常見(jiàn)的臨床疾病，青少年和年輕運(yùn)動(dòng)員?；即瞬?，嚴(yán)重的影響了患者的日常生活和我國(guó)的運(yùn)動(dòng)水平。以往治療髕骨脫位的方法有很多，包括脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，近端力線(xiàn)重排，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)支持帶緊縮，股骨滑車(chē)成形等等，但是每種治療方法都存在著一定的缺點(diǎn)。防止髕骨外移的主要結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)髕股韌帶。髕骨脫位常伴有內(nèi)側(cè)髕股韌帶的損傷。因此近年來(lái)修復(fù)或重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶已經(jīng)成為了治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的重要方法之一。重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)于避免或減緩關(guān)節(jié)軟骨損傷有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年1月至2013年12月四年間共收治28例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，其中男性患者11例，女性患者17例;年齡為l5～27歲，平均年齡為22.7歲。致傷原因大多是撞擊傷和車(chē)禍傷以及體育訓(xùn)練傷。患者左膝13例，右膝15例，患者皆是受傷后半年到兩年內(nèi)手術(shù)，均有過(guò)至少3次的髕骨脫位復(fù)發(fā)病史，患者的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和有突然打軟腿和無(wú)力，經(jīng)常摔倒等癥狀?？謶衷囼?yàn)為陽(yáng)性，髕骨傾斜試驗(yàn)以及髕股關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)均顯示陽(yáng)性陽(yáng)性。CT掃描和髕骨軸位x射線(xiàn)平片顯示髕骨向外傾斜并伴有脫位。Q角男性患者<15°為5例，>15°為6例。女性患者<20°為8例，>20°為9例。

1.2 手術(shù)方法

令患者仰臥，大腿部分綁縛止血帶，將鋪巾（包括防水單）進(jìn)行常規(guī)的消毒。首先要建立標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡入路開(kāi)始診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢查，觀(guān)察是否存在半月板等損傷和是否有游離體的存在，并做出相對(duì)應(yīng)的處理，而且要注意髕骨有無(wú)在股骨滑車(chē)內(nèi)。建立外上通路并將髕骨外側(cè)支持帶遠(yuǎn)端松解，通過(guò)外側(cè)通路將髕骨近端松解，憑借在關(guān)節(jié)鏡下查看髕骨活動(dòng)軌跡以及髕骨傾斜性試驗(yàn)來(lái)做出判斷髕骨外側(cè)支持帶是否合適進(jìn)行松解。隨后在髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處分別做出2cm的切口，于髕骨內(nèi)側(cè)切口內(nèi)沿著髕骨內(nèi)側(cè)緣銳性切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶和殘余的MPFL髕骨止點(diǎn)，并且顯露骨面，因?yàn)镸PFL為關(guān)節(jié)囊外組織，所以要注意要讓關(guān)節(jié)囊完整。在髕骨內(nèi)側(cè)緣的中點(diǎn)擰入一枚錨釘，于髕骨內(nèi)上角（髕骨內(nèi)上1/3處）擰入第二枚錨釘，將自體半腱肌對(duì)折中點(diǎn)的兩邊各與第一枚和第二枚錨釘縫合，來(lái)完成髕骨解剖點(diǎn)的重建，之后經(jīng)過(guò)深筋膜下將半腱肌的兩端引到股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁之間的中點(diǎn)，打入帶孔導(dǎo)針并且用適合的空心鉆制作股骨隧道，將自體半腱肌的兩端引導(dǎo)進(jìn)入股骨隧道，暫時(shí)不進(jìn)行固定，命助手牽拉半腱肌尾端的牽引線(xiàn)，手術(shù)者外推髕骨直至推達(dá)2/4，進(jìn)行全范圍的被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)處，如果髕骨的活動(dòng)軌跡正常，沒(méi)有內(nèi)外傾斜，于屈膝6O-90度位，進(jìn)行擠壓釘股骨端肌腱，再次進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，然后沖洗切口，縫合。手術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位用支具進(jìn)行固定，一個(gè)月內(nèi)每天可除掉支具進(jìn)行0-90度的鍛煉，一個(gè)半月時(shí)可以進(jìn)行全范圍膝關(guān)節(jié)的鍛煉，并且可以除掉支具進(jìn)行負(fù)重行走，三個(gè)月時(shí)可以進(jìn)行慢跑等輕度鍛煉，六個(gè)月時(shí)可以進(jìn)行正常的體育鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)后28位患者分別在1個(gè)月，3個(gè)月，半年，1年，2年以及最終治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為21.7個(gè)月（16-44個(gè)月）。28位患者在最終隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)查體髕骨穩(wěn)定性檢查和CT檢查以及l(fā)ysholm評(píng)分。同時(shí)進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，并且確定是否有有關(guān)髕骨再脫位和髕骨不穩(wěn)的感覺(jué)?；颊叩目陀^(guān)評(píng)估了髕骨關(guān)節(jié)摩擦音感，髕骨異?；顒?dòng)以及髕骨外推，還包括恐懼試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌肉力量測(cè)量。28位患者手術(shù)后都沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)髕骨再脫位，也無(wú)髕骨錯(cuò)動(dòng)或者半脫位的感覺(jué)，患者的0度和屈膝30度位髕骨外推試驗(yàn)以及外推恐懼試驗(yàn)都為陰性。所有的患者都可以在髕骨內(nèi)側(cè)觸及條索狀的韌帶結(jié)構(gòu)，28位患者對(duì)術(shù)后的結(jié)果都表示滿(mǎn)意。患者手術(shù)后都沒(méi)有出現(xiàn)感染或者神經(jīng)血管損傷，所有患者在進(jìn)行手術(shù)后1年隨訪(fǎng)時(shí)屈伸膝活動(dòng)都恢復(fù)正常，而且能夠進(jìn)行完全下蹲。

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位在臨床上是非常常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，患者經(jīng)常有一種或者多種膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常，例如股骨滑車(chē)發(fā)育不良、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕腱止點(diǎn)偏外等等，經(jīng)常在輕微地外力作用下容易發(fā)生脫位，因?yàn)閮?nèi)側(cè)支持帶損傷愈合能力差，傷后容易發(fā)生松弛，由此導(dǎo)致控制髕骨向外側(cè)脫位的能力會(huì)下降，大概有50%的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性髕骨脫位。這幾年來(lái)由于人們對(duì)膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)逐漸加深，漸漸認(rèn)識(shí)到了內(nèi)側(cè)支持帶是主要防止髕骨向外側(cè)脫位的內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。我們?cè)谥委熤腥〉昧己茂熜У耐瑫r(shí)，應(yīng)當(dāng)注意下列幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格了解其適應(yīng)癥，這類(lèi)手術(shù)比較適用骨性解剖不是很?chē)?yán)重的病例，并不適合嚴(yán)重的股骨滑車(chē)發(fā)育不良的病例，如果患者嚴(yán)重的股骨外髁發(fā)育不良，而期初沒(méi)有股骨滑車(chē)成型，會(huì)造成重建的內(nèi)側(cè)支持帶因?yàn)閼?yīng)力過(guò)大而松弛，導(dǎo)致髕骨脫位復(fù)發(fā)。另外此手術(shù)也不適用于固定性髕骨脫位以及習(xí)慣性髕骨脫位。（2）股骨和髕骨重建點(diǎn)要準(zhǔn)確，股骨側(cè)點(diǎn)在股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁之間的淺溝，可以稍微偏遠(yuǎn)，不可以偏近，否則因?yàn)橹亟ǖ捻g帶等長(zhǎng)性差而致使膝關(guān)節(jié)屈曲受到限制或者發(fā)生松弛。髕骨重建點(diǎn)在髕骨中點(diǎn)近端以上。（3）外側(cè)支持帶松解需要適當(dāng)，可以根據(jù)在關(guān)節(jié)鏡下觀(guān)察的髕骨外移程度以及髕骨傾斜試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行判斷，髕骨向上傾斜需要達(dá)到60-90度。（4）對(duì)于膝關(guān)節(jié)Q角>20度的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，否則也會(huì)容易重新使重建的髕骨股骨韌帶因?yàn)槌惺苓^(guò)大的應(yīng)力，而發(fā)生松弛，致使手術(shù)失敗。

4 結(jié)語(yǔ)

關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)支持帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)，的方法簡(jiǎn)單有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，其復(fù)發(fā)率低，能夠明顯改善髕骨穩(wěn)定性，是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的良好治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]騰躍，趙金衷.復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2008，1（29）：21.

[2]陳建軍，李超，代群.聯(lián)合手術(shù)治療髕骨脫位[J].巾同矯形外科雜志，1998，4：339-340.

[3]蔡?？?，湯杰，張銀網(wǎng).半腱肌移植重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（12）：1112-1113.