宋東平 劉紅新 孟艦 王遷 武小娟 李川

抗生素耐藥是個(gè)世界性的問(wèn)題，由于在發(fā)展中國(guó)家里感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，故該問(wèn)題顯得尤為突出［1］。在綜合醫(yī)院的臨床工作中不可避免的應(yīng)用到抗生素，如不能對(duì)其使用進(jìn)行有效監(jiān)管則必然會(huì)造成細(xì)菌耐藥的泛濫。而這種監(jiān)管的前提便是對(duì)于當(dāng)前細(xì)菌流行性及耐藥特點(diǎn)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)［2］。本研究對(duì)我院2013年臨床分離出的致病菌的種類及耐藥性特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)。鑒于細(xì)菌耐藥存在地域性特點(diǎn)，故本研究不僅對(duì)臨床合理應(yīng)用抗生素具有指導(dǎo)意義，也有助于及時(shí)了解本地區(qū)、本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥狀況，為抗生素管理提供決策依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 菌株來(lái)源:去除同一患者相同部位的同種分離株，共獲得2013年我院臨床分離出來(lái)的細(xì)菌1 465株。經(jīng)英國(guó)先德(Sensititre)AutoReader自動(dòng)熒光法微生物鑒定系統(tǒng)或常規(guī)方法鑒定到種。

1.1.2 抗生素及培養(yǎng)基:藥敏紙片及培養(yǎng)基均為OXOID公司產(chǎn)品，青霉素和頭孢曲松E試驗(yàn)條為瑞士AB BIODESK公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏方法:采用紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行藥敏檢測(cè)，諸如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測(cè)、超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確證試驗(yàn)等以及質(zhì)量控制均按CLSI2009年指南［3］來(lái)實(shí)施。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.2 E試驗(yàn):肺炎鏈球菌對(duì)苯唑西林的抑菌環(huán)直徑≤19 mm時(shí)，進(jìn)行青霉素E試驗(yàn)測(cè)其MIC。對(duì)于非腦膜炎株肺炎鏈球菌，當(dāng)青霉素MIC≤2 mg/L為青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)，2 mg/L＜青霉素＜8 mg/L為青霉素中介肺炎鏈球菌(PISP);≥8 mg/L為青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 1465株臨床分離菌中，革蘭陰性桿菌1051株占71.7%;革蘭陽(yáng)性菌414株占28.3%。菌株來(lái)源分布依次為呼吸道標(biāo)本976株(66.6%)、尿液164 株(11.2%)、傷口分泌物 155 株(10.6%)、生殖道64株(4.4%)、血液47株(3.2%)和胸腹水等其他標(biāo)本59株(4.0%)。見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性

表1 2013年臨床分離細(xì)菌分布

2.2.1 葡萄球菌屬:共分離出葡萄球菌屬細(xì)菌325株，其中金黃色葡萄球菌196株，凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)129株。金葡菌中耐甲氧西林株(MRSA)檢出率45.9%，其余為甲氧西林敏感株(MSSA)。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)占 CNS的52.7%，其余47.3%為敏感株(MSCNS)。見(jiàn)表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.2.2 腸球菌屬:40株腸球菌中，糞腸球菌和屎腸球菌所占比例分別為55.0%和45%，而對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率則分別為45.5%、61.1%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌。見(jiàn)表3。

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.2.3 肺炎鏈球菌:36株肺炎鏈球菌(均為非腦膜炎株)中，對(duì)青霉素敏感、中介的肺炎鏈球菌(PSSP、PISP)分別檢出32株、4株。見(jiàn)表4。

表4 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌:產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為33.3%和15.1%，亞胺培南和美洛培南對(duì)本組細(xì)菌的抗菌活性最強(qiáng)。見(jiàn)表5、6。

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率%

表6 腸桿菌屬和變形桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌:本次監(jiān)測(cè)顯示我院不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌。其中嗜麥芽窄食假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌主要為ICU患者呼吸道標(biāo)本。見(jiàn)表7。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

3 討論

2013年我院臨床分離的細(xì)菌中以革蘭陰性桿菌最為多見(jiàn)，共1051株，占細(xì)菌總數(shù)的71.7%，與2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)接近(71.6%)［4］，高于 2009 年中國(guó) CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)［5］。在這其中大腸埃希菌所占比例最高，約占革蘭陰性菌總數(shù)的23.4%。在革蘭陽(yáng)性菌方面，在總共414株細(xì)菌里葡萄球菌最多見(jiàn)，共325株，占78.5%。葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為 45.9%和 52.7%，均明顯低于 2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)(51.7%和71.6%)［4］。

碳青霉烯類抗生素仍為腸桿菌科細(xì)菌感染最有效的藥物，另外此類細(xì)菌對(duì)于哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率也在15%以下。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌近年來(lái)檢出率不斷升高，在這類細(xì)菌中銅綠假單胞菌占首位，對(duì)其耐藥率低于30%的藥物僅有亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥狀況堪憂，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為33.3%、35.9%。對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率小于20%，文獻(xiàn)報(bào)道，舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有直接抑制作用，后者對(duì)產(chǎn)ESBL菌株的抑制作用有所加強(qiáng)［6］。本組資料中嗜麥芽窄食假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌主要從ICU患者標(biāo)本中分離出來(lái)。其中磺胺甲惡唑-甲氧芐啶對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌的抑菌率為68.1%，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道其在體外有良好的抗菌活性，但是體內(nèi)活性常令人失望［7］。

在革蘭陽(yáng)性菌中MRSA、MRCNS檢出率較高，但未檢出對(duì)于萬(wàn)古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺的耐藥菌株，腸球菌同樣對(duì)于上述藥物保持敏感。青霉素中介肺炎鏈球菌的檢出率為11.1%，另外我院分離出的肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素、阿奇霉素)和磺胺類藥物的耐藥率為100%，至少在本地區(qū)應(yīng)用上述藥物治療肺炎鏈球菌引發(fā)的感染時(shí)應(yīng)該慎重，甚至避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素、頭孢曲松、莫西沙星等對(duì)該菌依然保持了很好的敏感性。

在過(guò)去的七十多年里耐藥菌的出現(xiàn)和快速傳播改變了人們對(duì)抗生素應(yīng)用的認(rèn)識(shí)。特別是近年來(lái)新型抗生素的研發(fā)速度明顯減慢，因此針對(duì)于細(xì)菌耐藥的問(wèn)題更加強(qiáng)調(diào)抗生素的合理應(yīng)用和嚴(yán)格監(jiān)管［8］。及時(shí)了解醫(yī)院致病菌流行特點(diǎn)及耐藥情況是合理應(yīng)用抗生素的前提也是制訂監(jiān)管措施的依據(jù)。CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)雖然在這方面提供了較多的信息資料可我們也應(yīng)該看到細(xì)菌感染本身存在一定地區(qū)差異，耐藥性問(wèn)題更是如此。這就要求我們對(duì)本地細(xì)菌感染的特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)，為有效控制耐藥菌的泛濫提供指導(dǎo)，本研究便是在這方面作得一次積極嘗試。

由于條件限制我們只能匯總本醫(yī)院的微生物學(xué)資料，故存在一定片面性。將來(lái)還需要與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作以總結(jié)滄州市、河北省乃至華北地區(qū)的細(xì)菌流行及耐藥性特點(diǎn)以為臨床提供更為全面的參考并為相關(guān)部門制訂政策提供依據(jù)。

1 Nguyen KV，Thi Do NT，Chandna A，et al.Antibiotic use and resistance in emerging economies:a situation analysis for Viet Nam.BMC Public Health，2013，13:1-10.

2 Morrissey I，Hackel M，Badal R，et al.A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends(SMART)from 2002 to 2011.Pharmaceuticals(Basel)，2013，6:1335-1346.

3 Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.nineteenth informational supplemenl.CLSI doeumenls M100 － S20.CLSI，2010，m100-s19.

4 朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志，2011，11:321-329.

5 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志，2010，10:325-334.

6 孫景勇，倪語(yǔ)星.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶的基因分型.中國(guó)感染與化療雜志，2002，2:211-214.

7 倪語(yǔ)星，韓立忠，陳民鈞主編.抗菌藥物臨床應(yīng)用-從抗菌譜到臨床處方.第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.55.

8 Finley R，Glass-Kaastra SK，Hutchinson J，et al.Declines in outpatient antimicrobial use in Canada(1995-2010).PLoS One，2013，8:1-7.