賴虹伊梁群卿林心如黃仁發(fā)

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院健康體檢中心，廣西 南寧 530011；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

中西醫(yī)結(jié)合分階段治療腎病綜合征的現(xiàn)狀與思考

賴虹伊1梁群卿2林心如1黃仁發(fā)3

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院健康體檢中心，廣西 南寧 530011；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

腎病綜合征(nephrotie syndrome，NS)是臨床的常見疾病，具有難治、容易復(fù)發(fā)等特點。目前中醫(yī)和西醫(yī)治療分別存在各自的優(yōu)勢與不足，而中西醫(yī)結(jié)合治療此病則有獨特的優(yōu)勢和確切的療效。文章對近十余年腎病綜合征在足量激素治療階段、減量治療階段以及小劑量維持治療階段中藥辨證論治現(xiàn)狀進(jìn)行歸納與思考。

腎病綜合征；中藥辨證論治；中西醫(yī)結(jié)合

腎病綜合征(nephrotie syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高血脂癥以及其他代謝紊亂為特征的一組癥候群[1]。盡管目前腎病綜合征的治療已有各種指南來指導(dǎo)臨床實踐，如2012年出版的KIDIGO指南，糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑用于臨床治療NS也取得較好療效[2-5]。但臨床上仍然有一部分難治性腎病綜合征，即激素依賴型、激素抵抗型、常復(fù)發(fā)型的 NS，單純西醫(yī)治療療效欠佳。而且上述免疫抑制劑不可避免存在副作用大、并發(fā)癥多、容易復(fù)發(fā)等不利因素，影響 NS的緩解。因此，NS的治療仍面臨較大挑戰(zhàn)。近年來，中醫(yī)藥研究者在標(biāo)量激素基礎(chǔ)上，分階段中醫(yī)辨證的防治腎病綜合征方面做了大量的研究。本文就此進(jìn)行總結(jié)與探討如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合分階段治療腎病綜合征的現(xiàn)狀

標(biāo)量激素及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用雖然改善了 NS的療效,但如何處理及減少激素及細(xì)胞毒藥物引起的不良反應(yīng)及 NS的復(fù)發(fā)，至今仍是腎臟病學(xué)者面臨的一大難題。20世紀(jì)80年代，中山醫(yī)科大學(xué)葉任高教授為首的腎臟病專家通過臨床觀察及理論探討，認(rèn)識到不同激素的使用階段患者會出現(xiàn)有規(guī)律大致相同的證型，從而提出了不同階段病變特征進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療方法，并在臨床上獲得廣泛推廣[6]。具體方案如下：（1）大劑量激素治療階段，因激素為陽剛之品，患者將出現(xiàn)口干咽燥、心悸、失眠多夢等陰虛癥狀，所以配以滋陰清熱，按中醫(yī)辨證多為陰虛火旺,治療當(dāng)宜滋陰降火,選用旱蓮草、生地、女貞子、枸杞、龜版、知母、黃柏等；（2）減量治療階段，因激素撤減，此時會從陰虛轉(zhuǎn)為氣陰兩虛，出現(xiàn)脾腎氣虛等癥狀。此階段應(yīng)在滋陰補(bǔ)腎的同時，陰虛向氣虛轉(zhuǎn)換,而呈氣陰兩虛。此時應(yīng)在繼續(xù)使用滋陰補(bǔ)腎藥的同時,適當(dāng)加入補(bǔ)氣溫腎藥物如菟絲子、仙靈脾、鎖陽、巴戟、肉叢蓉等。（3）小劑量維持治療階段：此時激素已經(jīng)減至維持量，激素引起的陰虛癥狀大為減少，易出現(xiàn)腎陽虛及陰血不足的臨床表現(xiàn)，在辨證治療的同時加用溫腎補(bǔ)血 的中藥如淫羊藿、菟絲子、黃精、雞血藤、阿膠等配合治療防止NS的復(fù)發(fā)。葉任高教授的臨床觀察發(fā)現(xiàn)分階段辨證治療極大的改善了 NS的緩解，減少了NS的復(fù)發(fā)[7]。因該方案確切的療效，《內(nèi)科學(xué)》教材在NS章節(jié)也引用了這一中西醫(yī)結(jié)合方法，在全國獲得了許多學(xué)者廣泛的贊同。很多學(xué)者在此基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，制定了本單位的分階段中醫(yī)辨證治療NS的方法。

有學(xué)者等運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療難治性NS患者60例，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上予以分階段加用中藥，初始給藥階段加用自擬化氣增效方；足量持續(xù)階段加用自擬滋陰減毒方；減量維持階段加用自擬復(fù)元固效方，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合療效更佳[8]。另有學(xué)者觀察治療120例患者，給予常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，治療組加用中藥治療，在大劑量激素誘導(dǎo)階段，方用知柏地黃丸加減以滋陰清熱養(yǎng)腎；在激素逐漸減量和持續(xù)小劑量治療階段，六味地黃丸的基礎(chǔ)上加用淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鎖陽等溫補(bǔ)腎陽的藥物；在維持劑量治療階段，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上健脾養(yǎng)胃，如白術(shù)、茯苓、麥冬等，結(jié)果提示中醫(yī)藥不僅可減輕激素的副作用，提高患者生存質(zhì)量[9]。有學(xué)者等觀察治療 112例患者，對照組常規(guī)激素，治療組加用制附片、肉桂各、澤瀉等藥，而在激素減量至半量時，加用丹參、茯苓、生地黃等，減量至后期加用太子參、生黃芪、旱蓮草等益氣養(yǎng)陰的藥物，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證聯(lián)合激素治療難治性NS的臨床療效高于常規(guī)激素治療法[10]。最近有學(xué)者對中醫(yī)藥分階段論治原發(fā)性NS療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價：中醫(yī)藥分階段論治對GC治療PNS在提高療效、減少復(fù)發(fā)及減輕激素毒副作用方面具有較好的作用[11]。

2 中西醫(yī)結(jié)合分階段治療NS的思考

分階段中醫(yī)辨證治療NS雖然取得了較好的效果，但因為NS常易并發(fā)感染、血栓及高凝狀態(tài)以及急性腎損傷，既有內(nèi)傷又有外感，既有脾腎虛衰等本虛，又有濕熱、水濕、瘀血等標(biāo)實，虛實夾雜，病因病機(jī)極為復(fù)雜，臨證需用心揣摩，方能辨明疾病的本質(zhì)，取得良好的效果。我們的經(jīng)驗是臨證尤須注意積極處理水腫、活血化瘀、注意脾胃功能及固護(hù)正氣，方能起沉疴，愈頑疾。

2.1辨清水腫性質(zhì)，靈活應(yīng)用宣肺、利水、化濕、滲濕、逐水等消除水腫方法

水腫是 NS的最主要臨床的表現(xiàn)，也是患者最關(guān)注的癥狀，其消退及加重往往影響到患者的心理，甚至影響戰(zhàn)勝疾病的信心。NS的水腫一般歸屬于“陰水”，所以需補(bǔ)益脾腎治其本，同時加用利水消腫的藥物方能起效。但NS往往并發(fā)肺部感染等外感，誘發(fā)或加重水腫，此時需要加用宣肺之藥，通調(diào)水道，同時根據(jù)水腫的性質(zhì)予以利水、化濕、滲濕等消腫之藥，同時注意甄別脾虛、腎虛、陽虛，分別補(bǔ)之，方能使三焦水道通暢，水腫乃消。而臨床上經(jīng)常遇到全身高度浮腫的患者，此時除了加強(qiáng)西醫(yī)利尿外，嚴(yán)重者應(yīng)該行血液透析超濾脫水，中醫(yī)適當(dāng)予以逐水之品，往往能起到奇效，但逐水藥應(yīng)該適可而止。臨床實踐證明，黃芪注射液可以補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，對于患者水腫癥狀有較好的效果，可在臨床上酌情應(yīng)用[12]。

2.2善于調(diào)理脾胃，積極活血化瘀

因為伴發(fā)胃腸道水腫，NS的患者往往有惡心、食欲不振、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，食欲差又會加重患者的低蛋白血癥。此時一定要注意調(diào)理脾胃，加用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等芳香醒胃之品，又要予以黨參、黃芪、淮山等益氣健脾之品。如有陽虛，可在實脾飲基礎(chǔ)上加減。如有食積則加用豆芽、麥芽、神曲、山楂等化食之品，增加患者食欲，加強(qiáng)蛋白攝入，改善低白蛋白血癥。

NS往往伴發(fā)高凝狀態(tài)，甚至血栓形成。而有研究表明，腎臟病理的球囊粘連、免疫復(fù)合物的沉積等提示瘀血。因此在臨證之時，應(yīng)該重視活血化瘀，加用丹參、桃仁、紅花、川芎、益母草等藥物，甚至可加用水蛭、地龍、三棱等破血之品，方能起效。研究發(fā)現(xiàn)，脾腎虧虛為NS發(fā)病之根本，瘀血為進(jìn)展之果，在NS的臨床治療中，需在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上，重視活血化瘀[13]。早期應(yīng)用活血化瘀法對 NS及并發(fā)癥的治療、延緩病情的發(fā)展具有較好療效[14]。初德波等運用活血化瘀功效的蒲參膠囊治療NS，發(fā)現(xiàn)患者血脂顯著降低，改善腎臟的微循環(huán)，加促進(jìn) NS的緩解[15]。這些研究均佐證了活血化瘀在NS治療中重要的地位。

2.3臨證需注意扶正祛邪，防止外感誘發(fā)或加重疾病

NS因為大量蛋白尿排出，多有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。同時許多免疫球蛋白、補(bǔ)體也隨尿液排出，再加之使用激素、細(xì)胞毒藥物傷及機(jī)體正氣，患者很容易并發(fā)外感。所以臨證需注意扶正祛邪，防止外感誘發(fā)或加重疾病。目前認(rèn)為，蛋白尿多由本虛標(biāo)實所致，正虛無力攝精，邪實內(nèi)擾臟腑[16]，且久病多致機(jī)體正氣耗損、脾腎虧虛，患者常出現(xiàn)面色?白、形寒肢冷納呆、大便溏薄、口淡不渴，舌質(zhì)淡紅，苔白潤，脈細(xì)或細(xì)弱等癥狀。在治療NS時需扶正祛邪，顧護(hù)正氣，防止感染發(fā)生，減少復(fù)發(fā)。歐陽晃平等利用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、制附片、白芍、生姜、巴戟天、補(bǔ)骨脂、芡實等中藥，發(fā)現(xiàn)患者水腫等癥狀與體征基本消失[17]。劉磊等運用參芪地黃湯加味（黨參、黃芪、生地、山茱萸等）聯(lián)合西藥治療，發(fā)現(xiàn)其能夠降低尿蛋白、降血脂、改善血清白蛋白等，且增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，改善其腎功能[18]。

3 結(jié)論與展望

上述諸多的治療方法，雖然均被報道對治療NS有一定效果，可是這些方法單獨運用療效有限或仍然存在復(fù)發(fā)問題，所以如何有機(jī)地結(jié)合病理檢查及相關(guān)的實驗室指標(biāo)進(jìn)行病機(jī)分析，使用藥更準(zhǔn)確地?fù)糁邪悬c，以提高療效，成為今后臨床研究的重要目標(biāo)。同時，應(yīng)加強(qiáng)開發(fā)應(yīng)用新藥、新方法，提高機(jī)體對激素的敏感性，增強(qiáng)激素療效和降低其不良反應(yīng)的研究。尋求有效的最佳治療方法仍是今后的一個重大課題。我們應(yīng)該發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)研究，探討中醫(yī)藥治療NS的作用機(jī)制，進(jìn)一步提高其臨床療效。

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The current situation and reflect on the treatment of nephrotie syndrome by intgrated Chinese and western medicine according to different stages

Nephrotie syndrome is a clinical common disease with the characteristics, such as difficult treatment and easy recurrence. There are respective advance and deficiency in the treatment by Chinese medicine or Western medicine. However, There is unique superiority and true effect in the treatment of Nephrotie syndrome by intgrated Chinese and western medicine. In this paper, the The current situation are summarized and reflected about the discriminated Chinese medicne on the Nephrotie syndrome treatment in the full dose of glucocorticoids stage, reduction dose of glucocorticoids stage and maintain.

Nephrotie syndrome; discriminated Chinese medicne; intgrated Chinese and western medicine

R692

A

1008-1151(2015)07-0112-02

2015-06-13

廣西中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技專項項目（GZTP13-17）。

賴虹伊（1989－），女 ，廣西賀州人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向為急慢性腎衰的防治。

黃仁發(fā)，男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腎內(nèi)科副教授，醫(yī)學(xué)博士。